オンライン請求システム（オンライン請求システムとは）

オンライン請求システムとは

はじめに

　平成18年4月10日付けで請求省令が改正され、保険医療機関・保険薬局による診療報酬等の請求方法として、オンラインによる方法が追加されました。
　また、支払基金から保険者に対しては、平成19年3月の厚生労働省からの通知（保総発第0330008号）により、オンラインによる請求が可能となりました。

オンライン請求システムの概要

　オンライン請求システムは、保険医療機関・保険薬局と審査支払機関、審査支払機関と保険者等を、全国規模のネットワーク回線で結び、レセプト電算処理システムにおける診療報酬等の請求データ（レセプトデータ）をオンラインで受け渡す仕組みを整備したシステムです。
　このオンライン請求システムのネットワーク、オンライン専用の認証局及び基本的なソフトウエアの構築については、支払基金と国保中央会が共同で基盤整備を行っています。
　オンライン請求で使用する電気通信回線は、厚生労働省からの通知により、「ISDN回線を利用したダイヤルアップ接続または、閉域IP網を利用したIP-VPN接続、または、オープンなネットワークにおいてはIPsecとIKEを組み合わせた接続」によるものとされています。
　また、オンライン請求に関するセキュリティについては、厚生労働省からの通知により、電子証明書による相手認証及びデータの暗号化対策、ＩＤ・パスワードによる厳格なユーザ管理を行うなどセキュリティ対策を十分講じることとされています。

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保険医療機関・保険薬局から支払基金へのオンライン請求

1 オンライン請求の流れ

　保険医療機関・保険薬局では、レセプト電算処理システムで請求するレセプトデータをオンライン請求で使用するパソコンに取込み、オンライン請求センタに送信します。送信用のソフトウエアは、支払基金から無償で配布されます。
　支払基金では、保険医療機関・保険薬局からオンライン請求センタに送信されたレセプトデータを、Webサーバで受付け、既存のシステムに接続し、業務処理を行うこととなります。
　支払基金で審査した結果は、増減点連絡書データとして、Webサーバを介し保険医療機関・保険薬局へ配信します。
　オンライン請求は、レセプト電算処理システムによるレセプトデータを送信する仕組みですから、保険医療機関・保険薬局は、前提としてレセプト電算処理システムを導入する必要があります。一方、現にレセプト電算処理システムで請求している保険医療機関・保険薬局については、レセコンの改造は必要ありません。
2 受付・事務点検ＡＳＰ

　受付・事務点検ASPとは、保険医療機関・保険薬局が支払基金の事務点検プログラムを利用して、患者氏名の記録漏れなど事務的な誤りがあるレセプトを事前に確認でき、速やかな修正を可能とするサービスです。
　これにより、保険医療機関・保険薬局では、エラーを速やかに訂正し、当月のうちに訂正したレセプトを提出することができるようになり、支払基金としても業務処理の効率化が図られます。

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3 既存の請求とオンライン請求との違い
- (1) オンライン請求では受付時間が延長されます。
  
  　紙又は媒体による請求では、基本的に毎月9日までは休日（土・日・祝日）を除いた17時まで、10日は休日を含めた17時までの受付としていますが、オンライン請求では、休日を含めて毎月5日から7日は8時から21時まで、8日から10日は8時から24時まで、請求が可能となります。
- (2) オンライン請求ではレセプトの事前チェックができます。
  
  　オンライン請求では、受付・事務点検ASPの利用により、不備のあるレセプトデータを事前にチェックし、修正のうえ、当月のうち（12日まで）に請求することができます。
- (3) オンライン請求では安全性が確保されます。
  
  　既存の請求では、紙レセプト又は電子レセプトが記録された電子媒体を支払基金へ搬送（窓口へ持参又は送付）しているため、搬送時における破損や紛失などの問題が起こりえましたが、オンライン請求ではセキュリティを確保したネットワーク回線を使用することから、安全に請求できます。
- (4) オンライン請求では審査後の増減点連絡書データを、ダウンロードできます。
  
  　支払基金から送付する増減点連絡書については、保険医療機関・保険薬局で活用できるよう、従前からの紙による連絡書と併せてCSV形式のデータを提供します。
- (5) オンライン請求では確認試験を月に複数回実施できます。
  
  　電子媒体による確認試験は、月に1回の実施ですが、オンライン請求の確認試験は、実施できる期間中（毎月5日～月末）は何度でも確認試験を実施することができます。
4 オンライン請求の手続きについて

　保険医療機関・保険薬局は、オンライン請求を開始する際、厚生労働大臣への指定申請書その他の書類を支払基金へ提出します。
　支払基金は、届出を毎月20日限りで取りまとめ、オンライン請求を行うための設定ツール等を翌月の15日までに送付します。保険医療機関・保険薬局は、これらの設定ツール等を用いて、設定作業及び電子証明書のダウンロードを行います。
　設定作業が終了後、ネットワークに繋がるかの導通試験を行い、届出の翌々月からオンライン請求が開始できます。
　なお、確認試験は導通試験後、自由に実施することができます。

保険者によるオンライン請求

1 オンライン請求の流れ

　支払基金で審査及び請求・支払計算処理の完了した電子レセプトのレセプトデータ（CSV情報）を、Webサーバを介して保険者が用意したオンライン接続用パソコンへ配信します。保険者の受信用ソフトウエアは、支払基金から無償配布します。
　電子レセプトのCSV情報は、保険医療機関・保険薬局からオンラインで請求されたものも電子媒体で請求されたものも全て含まれます。
　また、支払基金のレセプト電子データ提供事業を利用している保険者は、紙レセプトの画像及びテキストデータもオンラインで配信されます。
2 既存の請求とオンライン請求との違い
- (1) 電子レセプトのCSV情報及びレセプト電子データ提供の受取りが早くなります。
  
  　データ提供日が、電子媒体の提供日に比べ1～2日早くなります。
  　電子レセプト及び電算単票紙レセプトのデータは毎月8～10日、続紙付き・手書き等紙レセプトのデータは毎月19～20日にデータを受信することができます。（受信日が日曜日、土曜日及び国民の祝日等の場合は、繰り上げた平日となります。）
- (2) データの復号化の時間が早くなります。
  
  　暗号化されたデータの復号化作業が簡易になり、時間も短縮されます。
3 オンライン請求の手続きについて

　保険者は、オンライン請求へ参加する際、申出書その他の書類を支払基金へ提出します。
　支払基金は、申出を毎月20日限りで取りまとめ、オンライン請求を行うための設定ツール等を翌月の15日までに送付します。保険者は、これらの設定ツール等を用いて、設定作業及び電子証明書のダウンロードを行います。
　設定作業が終了後、ネットワークに繋がるかの導通試験を行い、申出の翌々月からオンライン請求が開始できます。