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理事長メッセージ

支払基金改革の基本的な視点

 日本の国民皆保険制度は、欠くことのできない社会基盤ですが、医療費は、高齢化や医療の高度化等の影響で増加を続けています。
 また、人口減少社会が到来し、今後、若い世代の減少や、地域の在り方の変容が見込まれます。
 このような中で、国は、ICTをフル活用し、予防や医療の質の向上などを通じて、将来にわたり持続可能な、次世代型の保健医療システムの構築を目指しています。医療保険制度の一翼を担う支払基金としても、こうした時代の変化に対応した業務運営を追求していかなければなりません。
 折しも、これまでの業務運営については、昨年来、規制改革会議及び新規ウインドウで開きます。厚生労働省の有識者検討会で、様々な厳しい指摘をいただきました。
 これらは、一つひとつ真摯に受け止めなければなりませんが、支払基金が、国民の期待に応える組織であり続けるためには、それに止まらず、自ら将来のあるべき姿を導き出し、それに向けた変革を成し遂げることが、必要と考えています。
 また、国は、健康・医療・介護のビッグデータを活用し、国民の健康長寿の延伸を図るべく、データヘルス改革に取り組もうとしています。その中で、膨大なデータが集積する審査支払機関は、医療の質の向上に寄与する「頭脳集団」への変革が期待されています。
 支払基金が、効率的で質の高い業務運営を実現することは、こうした新たな役割を適切に担えるマネージメント能力を示すことにもなると考えています。
 昨年6月に策定した新規ウインドウで開きます。改革案は、こうした視点に立つものであり、これを基礎とし、強い意志を持ち、改革を実現してまいります。

  • 改革案は新規ウインドウで開きます。こちら
  • データヘルス時代の質の高い医療の実現に向けた有識者検討会 報告書は新規ウインドウで開きます。こちら
  • 規制改革会議、厚生労働省有職者検討会へのリンクはこちら

業務の見える化に向けた取組

 改革に当たっては、業務の徹底した見える化が、すべての基盤と捉えています。
 これまでの業務手法を多面的に分析評価し、その効果について十分に説明責任を果たせないものは、躊躇なく見直し、業務プロセスを再構築していきます。
 従来、見える化の取組が十分でなかったことは、率直に反省し、今後は、支払基金が行う各業務の意義等について、定量的なエビデンスを基に、対外的発信力の向上を図ります。

審査プロセスの再構築/効率化

 従来、審査は、目視による審査を基本に、コンピュータチェックは、その補助という位置づけで実施してきました。しかし、医療が高度化する中、ICTをフルに活用し、これ以上審査委員の負担を増さない形で、審査の在り方を根本から見直したいと考えます。医学的判断に委ねるべきレセプト以外は、原則としてコンピュータチェックでの完結を目指す、という考え方への転換です。
 平成32年度中に予定するシステム刷新にあっては、こうした考え方に基づき、目に見える成果が、期待できるものにしたいと考えています。
 今後は、簡易なコンピュータチェックで完了させるものから、審査委員会で判断を行うものまでの「審査の四段階化」をコンピュータチェックの精緻化にあわせて確立し、職員による目視確認の極小化を図ります。
 また、審査業務の透明性の向上や、適正なレセプト提出の促進にも一層尽力していきます。請求前の段階で返戻等が明らかな項目のチェック機能の充実、コンピュータチェック・ルールの公表や、審査結果理由の明確化により、返戻再請求等に係る負担軽減、審査プロセス全体の効率化を進めます。
 その上で、分析評価機能の充実を図り、こうした取組が一過性のもので終わることなく、継続的に行われるPDCAサイクルを構築し、効率的かつ精度の高い審査の実現に向け、着実にその時々の課題が見直される仕組みとします。

支部間差異の解消

 診療報酬ルールの下では、保険診療の内容に一定の巾が認められており、そこには、患者の個別性や、医療の多様性を踏まえた、患者本位という日本の医療の特性を見てとれます。この点は今後も尊重していくことが重要です。しかし、同時に、地域間で説明のつかない審査結果の差異は、全国での審査、ひいては、医療保険制度の公平性への信頼を損ないかねません。迅速に解消を図らなければなりません。
 差異解消に向け、様々な取組を積み重ねてきましたが、抜本的システム刷新を機に、既存事例への対処はもとより、差異事例の徹底した見える化と分析を通じて、審査内容の整合性・客観性を担保してまいります。

ビッグデータの活用

 また、国のデータヘルス改革の中で、支払基金に新たな役割が付与されるのであれば、長年の審査業務の経験に裏打ちされた、データ管理・分析に係る組織としての強みを発揮し、新たな事業の柱に据え、日本の保健医療水準の向上にしっかりと貢献してまいります。

改革に向けた組織づくり・人材育成

 今後の支払基金の組織は、新システム等を踏まえた業務の在り方に基づき、「業務効率化計画・工程表」の中で示すこととなります。その組織形態は、審査支払業務の効率化と適正な実施、医療の質の向上に貢献できる「頭脳集団」への変革の両面から、国民の信頼に応えるものでなければなりません。
 その際、重要なことは、支払基金の業務の質を支え、組織としての力を形作るのは、一人ひとりの職員ということです。節目にあって大きな見直しを完遂するには、新たに支払基金が担うであろう業務を全職員が一人の脱落者も出すことなく、責任をもって遂行する強い意志と覚悟が必要です。このような体制の取れる組織改革を推進します。

最後に

 大きな変革期にあっては、思い切った取組に真正面から向き合うことは、避けて通れない道です。私は、今回の改革は今後の飛躍につなげるチャンスと受け止めています。文字通り先頭に立ち、強い意志を持ち、やり切りたいと決意しています。
 今後、支払基金が、審査支払の適正な実施はもとより、新たな保健医療システムの下でも、期待に応え続ける組織として、社会保障システムの「幹」になるべく、時代の要請に応える変革を必ず成し遂げてまいりますので、皆様のご理解をよろしくお願い申し上げます。

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