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疑問2 支払基金は、審査を一定の類型に属するレセプトに重点化しているが、審査を実施しないレセプトについても、手数料を徴収する取扱いは、適切でないのでないか。

最終更新日:2016年4月1日

1 支払基金の事業運営においては、サービスを提供するために必要なコストをレセプト1件当たりの手数料で賄う仕組みとなっています。サービスを提供していないにもかかわらず、手数料を徴収している、という事実がないことについて、御理解をお願いします。

2 具体的には、次のとおりです。

① 紙レセプトについては、人による目視でのチェックによらざるを得ず、限られた人員で限られた時間にすべてのレセプトのチェックを見落としなく実施することが困難であるため、一定の類型に属するレセプトに重点を置いた審査を実施せざるを得ませんでした。これに対し、電子レセプトについては、例えば、医薬品の適応外使用の有無など、コンピュータチェックを通じ、すべてのレセプトのチェックを見落しなく実施することが可能となるため、「全レセプトの審査」が実現されています。

② また、審査は、診療行為が保険診療ルールに適合するかどうかを確認する行為です。患者の個別性を重視する医療の要請との関係で相当程度の裁量の余地を認めている現行の保険診療ルールを前提とすると、審査においては、人による目視でのチェックをすべてコンピュータチェックで代替することは、不可能です。このため、審査委員の審査を補助する職員の審査事務や、最終的な審査委員会による審査の決定については、すべてのレセプトを対象として実施しています。

③ さらに、手数料は、すべてのレセプトについて、審査のみならず請求支払(=保険者に対する診療報酬の請求及び医療機関に対する診療報酬の支払)も実施することの対価となっています。

④ また、支払基金が保険者の委託を受けて審査及び請求支払を実施するために必要な事務費については、保険者がレセプト件数を基準とする手数料で負担する仕組みとなっています(社会保険診療報酬支払基金法(昭和23年法律第129号)第26条)。支払基金としては、総コストの削減を通じた全レセプトの平均手数料の引下げに取り組んでいますが、一定の総コストを前提とすると、仮に重点的な審査の対象とならないレセプトに係る手数料を引き下げるとすれば、それに相当する分、重点的な審査の対象となるレセプトに係る手数料を引き上げざるを得ない、という関係にあります。

お問い合わせ

経営企画部 総合企画課
〒105-0004 東京都港区新橋二丁目1番3号
電話:03-3591-7441(内線742)

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