疑問1　【審査支払業務の手数料に係る積算根拠の提示】審査支払業務の手数料について、積算根拠を明らかにすべきでないか。

　支払基金が保険者の委託を受けて診療報酬の審査及び請求支払を実施するために必要な事務費については、保険者がレセプト件数を基準とする手数料で負担する仕組みとされています（社会保険診療報酬支払基金法（昭和２３年法律第１２９号）（以下「支払基金法」という。）第２６条）。
　これに基づき、現行では、毎年度の手数料について、保険者団体と協議した結果に基づき、支払基金の収支予算に係る認可の権限を有する厚生労働省の了解を得る取扱いとしています。
　このような毎年度の手数料に係る積算根拠となる毎年度の収支の見込みに関しては、前年中に保険者団体との間での協議の過程で概算を提示するとともに、前年度中に理事会の議決を経て厚生労働省の認可を受ける収支予算で詳細を公表してきました。
　いずれにせよ、今後とも、「支払基金サービス向上計画（平成２３～２７年度）－より良いサービスをより安く－」（平成２３年１月１３日）（以下「支払基金サービス向上計画」という。）に基づき、
①　予算及び決算におけるＰＤＣＡサイクルの確立
②　総コストの削減を通じた手数料水準の引下げ
③　コスト構造の見える化
等に取り組みます。

　
　この点、平成２４年度の手数料に係る積算根拠となる平成２４年度の収支の見込みに関する詳細は、「平成２４事業年度一般会計収入支出予算（案）」のとおりです。
手数料の在り方については、議論が錯綜しないよう、
①　「手数料負担の水準（＝総コストの削減を通じた手数料水準の引下げ）」の問題
②　「手数料負担の配分（＝一定の総コストを前提とする手数料体系の見直し）」の問題
を峻別して検討することが重要です。
　平成２４年度の手数料に係る算定方法は、次のとおりです。（詳細については、「平成２４年度における審査支払業務の手数料」（平成２３年１２月２６日付けプレスリリース第２５０号）(PDF:37KB)を参照してください。）

　レセプトの区分ごとにレセプト１件当たりの手数料を算定する取扱いの如何にかかわらず、保険者によって負担される手数料の実質的な水準を示す指標は、全レセプトの平均手数料です。
　これに関しては、平成２４年度には、平成２５年度中を目途とする医療事務電算システム（注釈1）の機器更新のための経費を確保する必要があるものの、そのような中でも、人件費及び物件費の両面にわたる総コストの削減に取り組むとともに、積立預金を計画的に取り崩すことにより、手数料水準の引下げを実現します。
　具体的には、平成２４年度予算案では、支出より手数料収入以外の収入及び積立預金からの受入金を減じた手数料収入で賄われる支出をレセプト件数で除する方法により、全レセプトの平均手数料を算定すると、８３．５０円／件となります（参考１）。
　これは、
①　平成２３年度予算（８５．５０円／件）と比較して▲２．００円／件（▲２．３％）
②　ピーク時の平成９年度決算（１０７．８８円／件）と比較して▲２４．３８円／件（▲２２．６％）
③　四半世紀以上前の昭和６１年度決算（８２．６９円／件）とおおむね同程度
に相当する水準です（参考２）。
　この点、平成２４年度の手数料に係る積算根拠となる平成２４年度の収支の見込みに関する詳細は、「平成２４事業年度一般会計収入支出予算（案）」のとおりです。

　どのようにレセプトを区分してそれぞれどの程度の水準でレセプト１件当たりの手数料を算定するか、という問題は、手数料負担の配分の問題です。
　これに関しては、かねてより、保険者団体より、レセプトの区分ごとのコストに応じた手数料の算定が求められてきたことを踏まえ、保険者団体と協議した結果に基づき、コストと手数料との対応関係を明確化するため、平成２４年度より、抜本的な手数料体系の見直しを実現します。（詳細については、「『支払基金サービス向上計画』の第１次フォローアップ（平成２３年度）」（平成２３年１２月２０日）（以下「平成２３年度フォローアップ」という。）を参照してください。）
　すなわち、保険者がオンラインによらずに電子媒体又は紙媒体で電子レセプト又は連名簿（注釈2）を受け取る場合には、電子媒体又は紙媒体の作成及び送付のための追加的な経費が必要であるため、基本手数料のほか、それぞれの実費に相当する付加手数料を徴収する取扱い（参考３）とします。
　あわせて、平成２７年度における手数料収入で賄われる支出に係るコスト構造の見込みについて、一定の前提で医科分、歯科分及び調剤分に区分すると、レセプト１件当たりのコストに関しては、調剤分が医科・歯科分の加重平均のおおむね半分程度であるため、当面、医科・歯科分と調剤分との割合がおおむね２対１となるように基本手数料を算定する取扱い（参考４）とします。
　具体的には、平成２４年度予算案では、付加手数料について、
①　電子媒体又は紙媒体の作成及び送付のための追加的な経費
②　レセプト件数
の見込みを基礎として、収入が平成２４～２７年度の４年間にわたっておおむね均衡するように算定すると、図表１のとおりとなります。

　その上で、基本手数料について、
①　手数料収入で賄われる支出（７７３．２億円）より付加手数料収入で賄われる支出（２．７億円）を減じた基本手数料収入で賄われる支出（７７０．５億円）
②　医科・歯科分及び調剤分のそれぞれのレセプト件数（６２５百万件及び３０１百万件）
の見込みを基礎として、医科・歯科分と調剤分との割合がおおむね２対１となるように算定すると、図表２のとおりとなります。

　その結果、レセプトの区分ごとのレセプト１件当たりの手数料は、図表３のとおりとなります。

　このように、今般の手数料体系の見直しでは、レセプトの区分ごとに手数料収入で賄われる支出をレセプト件数で除する方法により、手数料を算定する取扱いとする（注釈3）ため、手数料の算定方法を分かりやすく説明することが可能となるのではないか、と考えています。

　医療事務電算システムとは、「レセプト電算処理システム（＝電子レセプトに係る医療機関からの提出、審査支払機関による審査及び保険者への提供を一貫して実施するためのコンピュータシステム）」に「請求・支払計算システム（＝保険者に対する請求及び医療機関に対する支払の金額を計算するためのコンピュータシステム）」等を統合したコンピュータシステムをいう。

　連名簿とは、医療保険・公費負担医療併用レセプト又は２以上の公費負担医療に係る併用レセプトに代替する帳票であって、支払基金で作成して公費負担医療の実施機関に送付するものをいう（昭和５１年８月７日保発第４４号・庁保発第３３号厚生省保険局長・公衆衛生局長・薬務局長・社会局長・児童家庭局長・援護局長・社会保険庁医療保険部長連名通知「療養の給付及び公費負担医療に関する費用の請求に関する省令等の施行について」）。

　従前、仮に手数料を据え置く場合における手数料収入を試算した上で、収支の見込みを比較して手数料を改定する幅を設定する方法により、手数料を算定する取扱いとしていた。