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疑問4 【手数料体系の見直しの前後での医療保険の保険者及び公費負担医療の実施機関の手数料負担の比較】平成24年度における審査支払業務に係る手数料体系の見直しは、手数料負担の一部を公費負担医療の実施機関から医療保険の保険者へ転嫁しようとするものでないか。

最終更新日:2016年4月1日

【ポイント】

  •  電子媒体又は紙媒体での電子レセプト又は連名簿の受取りについては、オンラインでの電子レセプト又は連名簿の受取りと比較すると、電子媒体又は紙媒体の作成及び送付のための追加的な経費が必要。このようなコスト構造を手数料体系に反映するため、医療保険の保険者又は公費負担医療の実施機関がオンラインによらずに電子媒体又は紙媒体で電子レセプト又は連名簿を受け取る場合には、基本手数料のほか、それぞれの実費に相当する付加手数料を徴収する取扱い。
  •  今般の手数料体系の見直しは、医療保険の保険者か公費負担医療の実施機関かにかかわらず、コストに応じた手数料を算定しようとするものであって、手数料負担の一部を公費負担医療の実施機関から医療保険の保険者へ転嫁しようとするものではないところ。

1 レセプトの電子化の進展の状況

 医療機関によって提出される全レセプトに占める電子レセプトの件数割合を見ると、平成23年6月審査分では、全体で87.6%となっていますが、医療保険の保険者に係る分と公費負担医療の実施機関に係る分とを区分しても、それぞれ87.2%及び89.7%とおおむね同程度の水準にあります。

2 公費負担医療の実施機関による連名簿の受取り

 しかしながら、従前、
① 医療保険・公費負担医療併用レセプトにおける公費負担医療の実施機関
② 2以上の公費負担医療に係る併用レセプトにおける従たる実施機関
では、紙媒体で連名簿を受け取る選択肢しかなく、紙レセプトのほか、電子レセプトも含め、すべて、紙媒体分の手数料を負担せざるを得ない状況にありました。
 また、「規制改革推進のための3か年計画」(平成19年6月22日閣議決定)(注釈10)を踏まえて医療保険の保険者におけるオンライン化を推進しようとする厚生労働省の要請を受けて、平成19年度以降、オンライン分及び電子媒体分の手数料を引き下げてきました(注釈11)が、紙媒体の手数料を据え置いてきました。
 このため、手数料水準の引下げに向けた支払基金の自助努力の成果が主として医療保険の保険者にしか還元されない状況にありました。
 この点、平成23年4月、医療保険の保険者による電子レセプトの受取りがオンラインによることとされました。しかしながら、今後、より一層、診療報酬の請求支払に係る業務全般の効率化、ひいては、総コストの削減を通じた手数料水準の引下げに資するよう、医療保険の保険者のほか、公費負担医療の実施機関に対しても、オンラインでの電子レセプト又は連名簿の受取りを促進することが必要です。
 これを踏まえ、連名簿の提供に関する業務を効率的に処理するため、平成24年度より、電子媒体での連名簿の提供のほか、オンラインでの連名簿の受取りも可能とします。(詳細については、平成23年度フォローアップを参照してください。)

3 手数料体系の見直し

 これに伴い、平成24年度より、医療保険の保険者又は公費負担医療の実施機関がオンラインによらずに電子媒体又は紙媒体で電子レセプト又は連名簿を受け取る場合には、基本手数料のほか、それぞれの実費に相当する付加手数料を徴収する取扱いとします。
 これは、コストと手数料との対応関係の明確化のための手数料体系の見直しの一環として、電子媒体又は紙媒体での電子レセプト又は連名簿の受取りについては、オンラインでの電子レセプト又は連名簿の受取りと比較すると、電子媒体又は紙媒体の作成及び送付のための追加的な経費が必要となる、というコスト構造を手数料体系に反映するためのものです。
 したがって、今般の手数料体系の見直しは、医療保険の保険者か公費負担医療の実施機関かにかかわらず、コストに応じた手数料を算定しようとするものであって、手数料負担の一部を公費負担医療の実施機関から医療保険の保険者へ転嫁しようとするものではありません。

4 医療保険の保険者及び公費負担医療の実施機関の手数料負担の比較

 医療保険の保険者及び公費負担医療の実施機関の手数料負担を今般の手数料体系の見直しの前後で比較すると、次のとおりです(参考20)。
 すなわち、平成23年度予算と平成24年度予算案とで比較すると、全レセプトの平均手数料は、全体で▲2.00円/件(▲2.34%)となっていますが、医療保険の保険者では、▲1.49円/件(▲1.75%)にとどまっているのに対し、公費負担医療の実施機関では、▲5.92円(▲6.66%)に達しています。
 しかしながら、平成18年度決算と平成23年度予算とで比較すると、全レセプトの平均手数料は、全体で▲12.67円/件(▲12.91%)となっていますが、医療保険の保険者では、▲13.31円/件(▲13.53%)に達しているのに対し、公費負担医療の実施機関では、▲6.57円/件(▲6.88%)にとどまっています。
 したがって、平成18年度決算と平成24年度予算案とで比較すると、全レセプトの平均手数料は、全体で▲14.67円/件(▲14.94%)となっていますが、医療保険の保険者では、▲14.80円/件(▲15.05%)に達しているのに対し、公費負担医療の実施機関では、▲12.49円/件(▲13.09%)にとどまっています。
 このように、医療保険の保険者及び公費負担医療の実施機関の手数料負担については、今般の手数料体系の見直しの前後で中期的に比較することが適当ではないか、と考えています。

注釈10

 「保険者におけるオンライン化の推進の観点から、厚生労働省は審査支払機関に対し、オンラインを導入した保険者と導入しない保険者間の手数料の差を拡大させることについても併せて検討させる」旨が盛り込まれた。

注釈11

 平成19年度にオンライン・電子媒体分の手数料を、平成20年度にオンライン分及び電子媒体分の手数料を導入した。

【参考20】

医療保険の保険者及び公費負担医療の実施機関に係る全レセプトの平均手数料の推移

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経営企画部 総合企画課
〒105-0004 東京都港区新橋二丁目1番3号
電話:03-3591-7441(内線742)

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その3 審査支払業務の手数料等(平成24年2月27日)

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