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疑問6 【医療機関による手数料の負担】保険者のほか、医療機関に対しても、手数料の負担を求める仕組みとすべきでないか。

最終更新日:2016年4月1日

【ポイント】

  •  支払基金が保険者の委託を受けて審査及び請求支払を実施するために必要な事務費については、保険者がレセプト件数を基準とする手数料で負担する仕組み(支払基金法第26条)。したがって、保険者のほか、医療機関に対しても、手数料の負担を求める仕組みとするかどうかは、支払基金法の改正を必要とする審査支払制度の見直しに関する論点の一つとして、関係者相互間で議論して成案を得るべき問題
    (注)現行の仕組みは、委託者が受託者に対して手数料を支払う、という考え方に基づくもの。
  •  現行では、毎年度の手数料について、保険者団体と協議した結果に基づき、厚生労働省の了解を得る取扱い。仮に、保険者のほか、医療機関に対しても、手数料の負担を求める仕組みとすると、毎年度の手数料について、支払基金として利害が相互に対立する保険者団体及び診療担当者団体との間でそれぞれ合意を得ることは、困難

1 制度的な問題点

 支払基金が保険者の委託を受けて審査及び請求支払を実施するために必要な事務費については、保険者がレセプト件数を基準とする手数料で負担する仕組みとされています(支払基金法第26条)。
 したがって、保険者のほか、医療機関に対しても、手数料の負担を求める仕組みとするかどうかは、支払基金法の改正を必要とする審査支払制度の見直しに関する論点の一つとして、保険者及び診療担当者を始めとする関係者相互間で議論して成案を得るべき問題です。
 なお、現行の仕組みは、委託者が受託者に対して手数料を支払う、という考え方に基づくものでないか、と考えています。

2 実務的な問題点

 現行の制度を前提とすると、医療機関に係るコストは、終局的には、保険者によって負担される診療報酬で賄われます。
 したがって、仮に、保険者のほか、医療機関に対しても、手数料の負担を求める仕組みとしても、医療機関によって負担される手数料は、終局的には、保険者によって負担される診療報酬で賄われるため、実質的な意義に乏しいのでないか、と考えています。
 また、現行では、毎年度の手数料について、保険者団体と協議した結果に基づき、支払基金の収支予算に係る認可の権限を有する厚生労働省の了解を得る取扱いとしています。
 しかしながら、仮に、保険者のほか、医療機関に対しても、手数料の負担を求める仕組みとすると、毎年度の手数料について、利害が相互に対立する保険者団体及び診療担当者団体との間でそれぞれ合意を得ることは、困難となるのでないか、と考えています。
 したがって、保険者のほか、医療機関に対しても、手数料の負担を求める仕組みとするためには、厚生労働省が中立の立場で毎年度の手数料を公定する等の仕組みを検討することが必要となるのではないか、と考えています。

【参考:ドイツにおける審査センターの事務費】

  •  ドイツでは、保険医の外来診療については、州単位の独立の審査機関である審査センターにおいて、保険医によって処方された医薬品等の給付に係る外れ値審査など、経済性審査を実施する仕組みとなっています(社会法典第5編第106条第2項)。
  •  この点、審査センターの事務費は、州保険医協会及び州疾病金庫連合会によって折半で負担される仕組みとなっています(社会法典第5編第106条第4a項)。
  •  このような仕組みは、連邦地区疾病金庫連合会の説明によると、州疾病金庫連合会の経費のみならず、州保険医協会の経費も、終局的には、各疾病金庫によって負担されるため、「実体を伴わないフィクション」であるものと評価されています。

お問い合わせ

経営企画部 総合企画課
〒105-0004 東京都港区新橋二丁目1番3号
電話:03-3591-7441(内線742)

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