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疑問9 【レセプト電子データ提供事業の利用料の取扱い】再審査の段階でのレセプトの返戻に際しては、レセプト電子データ提供事業の利用料についても、審査支払業務の手数料と同様に、保険者に還付する取扱いとすべきでないか。

最終更新日:2016年4月1日

【ポイント】

  •  審査支払業務の手数料は、支払基金が保険者の委託を受けて審査及び請求支払を実施することの対価。再審査の段階でのレセプトの返戻に際しては、支払基金として保険者のために審査及び請求支払を実施しないこととなるため、審査支払業務の手数料を保険者に還付する取扱い。
  •  レセプト電子データ提供事業の利用料は、支払基金が保険者の希望に応じて電子レセプト及び紙レセプトの画像データ及びテキストデータを作成し、かつ、提供することの対価。再審査の段階でのレセプトの返戻に際しては、支払基金で作成されて保険者に提供された電子レセプト及び紙レセプトの画像データ及びテキストデータが保険者によってレセプト点検の実施等に利用されることとなるため、レセプト電子データ提供事業の利用料を還付しない取扱い。

1 基本的な考え方

 レセプト電子データ提供事業については、その事務費が電子レセプト及び紙レセプトの画像データ及びテキストデータの提供を希望しない保険者の手数料負担に転嫁されないよう、単独で収支の均衡を図るために必要な水準で、すなわち、通常の審査及び請求支払と区分してコストをレセプト件数で除する方法により、利用料を算定することが基本です。

2 具体的な取扱い

 そもそも、審査支払業務の手数料は、支払基金が保険者の委託を受けて審査及び請求支払を実施することの対価です。
 この点、再審査の段階でのレセプトの返戻に際しては、支払基金として保険者のために審査及び請求支払を実施しないこととなるため、審査支払業務の手数料を保険者に還付する取扱いとしています。
 これに対し、レセプト電子データ提供事業の利用料は、支払基金が保険者の希望に応じて電子レセプト及び紙レセプトの画像データ及びテキストデータを作成し、かつ、提供することの対価です。
 この点、再審査の段階でのレセプトの返戻に際しては、支払基金で作成されて保険者に提供された電子レセプト及び紙レセプトの画像データ及びテキストデータが保険者によってレセプト点検の実施等に利用されることとなるため、レセプト電子データ提供事業の利用料を還付しない取扱いとしています。
 このような取扱いについては、平成18年4月におけるレセプト電子データ提供事業の開始に先立ち、保険者団体との間での協議を経て、決定したところです。

お問い合わせ

経営企画部 総合企画課
〒105-0004 東京都港区新橋二丁目1番3号
電話:03-3591-7441(内線742)

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その3 審査支払業務の手数料等(平成24年2月27日)

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