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疑問11 【諸外国における診療報酬の審査等に関する調査の必要性】支払基金が諸外国における診療報酬の審査等に関する調査を実施する必要性は、乏しいのでないか。

最終更新日:2016年4月1日

【ポイント】

  •  諸外国と比較して我が国における診療報酬の審査等に関する問題点等を指摘する議論に適切に対応するためには、諸外国における診療報酬の審査等に関する知見を集積することが必要。これは、我が国における診療報酬の審査等の在り方を検討するに当たっての参考となるところ。
  •  診療報酬の審査等は、高度に専門的。したがって、諸外国における診療報酬の審査等については、審査支払機関以外の機関による的確な調査を期待することが困難であるため、専門の審査支払機関としての支払基金で自ら調査を実施することが必要

1 診療報酬の審査等の専門性

 諸外国と比較して我が国における診療報酬の審査等に関する問題点等を指摘する議論に適切に対応するためには、諸外国における診療報酬の審査等に関する知見を集積することが必要です。
 また、諸外国における診療報酬の審査等に関する知見を集積することは、我が国における診療報酬の審査等の在り方を検討するに当たっての参考となります。
 そして、診療報酬の審査等は、高度に専門的です。
 したがって、諸外国における診療報酬の審査等については、審査支払機関以外の機関による的確な調査を期待することが困難であるため、専門の審査支払機関としての支払基金で自ら調査を実施することが必要です。
 例えば、厚生労働省「審査支払機関の在り方に関する検討会」(以下「厚生労働省検討会」という。)に提出された諸外国における診療報酬の審査等に関する参考資料は、すべて、支払基金によって提出されたものです。
 このため、支払基金では、今後とも、諸外国における診療報酬の審査等に関する調査を継続的に実施します。

2 支払基金が諸外国における診療報酬の審査等に関する調査を実施した成果

 近年、支払基金が諸外国における診療報酬の審査等に関する調査を実施した成果としては、平成23年9月、日本の支払基金と韓国の健康保険審査院との比較について、厚生労働省検討会等における議論も踏まえ、関係者の指摘に対する支払基金の考え方を明らかにするため、「支払基金をめぐる疑問にお答えします(その2)」ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。(平成23年9月26日付けプレスリリース第219号)(PDF:1,236KB)を公表しました。これは、平成21年12月及び平成23年3月における支払基金の現地調査に際しての健康保険審査評価院の説明など、韓国における診療報酬の審査等に関する文献調査及び現地調査の結果に基づくものです。
 そのほか、平成22・23年度における韓国、台湾及びドイツにおける診療報酬の審査等に関する文献調査及び現地調査の結果は、将来に向けて、
① 査定に現れない審査の意義の見える化のための方策
② 統計的な手法を活用した重点的な審査の在り方
③ 診療報酬の包括払いにおける医療の質の確保のための審査の在り方
④ 診療報酬の審査に係る手数料の在り方
⑤ レセプトの電子化に対応した診療報酬の請求支払の在り方
等を検討するに当たっての参考となるのでないか、と考えています。

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