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疑問1 支払基金における審査は、コンピュータチェックと職員による審査事務だけで十分ではないか。

最終更新日:2016年4月1日

 日本の医療保険制度は、世界的に見ても高度かつ広範囲な医療の給付を行っており、患者から見ても質の高い医療を受けられることが特徴と言えます。

 この中でのレセプトの審査とは、診療行為が保険診療ルールに適合するかどうかの確認ですが、現行の保険診療ルールについては、患者の個別性を重視する医療の要請との関係で相当程度の裁量の余地が認められています。

 このため、審査について、すべて機械的に行うことは不可能であり、医学的判断を要する事例も少なくないため、臨床経験を有する医師等の参画が必要不可欠であることから、法令等により審査委員に対する委嘱が規定されているものです。

 レセプトの内容の適否を判断するのは、最終的には医師等の審査委員ですが、レセプトの中には審査委員の判断を待つまでもない、請求誤りを含むものもあります。また、医師不足といわれる現在において、ほとんどの審査委員におかれては、自ら地域医療を実践され、限られた時間の中で審査に従事されていることから、その負担を極力軽減することが必要です。

 こうしたことから、職員の審査事務を経て審査委員による審査を行う仕組みが設けられています。

 職員の審査事務と審査委員の審査については、次のとおり異なります。

1 職員の審査事務

 職員の審査事務においては、診療報酬点数表等に係る告示・通知等から明らかに請求誤りと判断できる事例(記載要領等に定められた記載方法の不備、告示された点数と異なる点数の請求、告示等で定められた算定回数を超えた請求等)に係る処理及び医学的判断が必要となる疑義事項に関する疑義付せん貼付等を行っています。

2 審査委員による審査

 審査委員による審査においては、医療機関等から提出されたレセプトに記載されている事項について、その診療内容が療養担当規則に定めるところに合致しているかどうか、診療報酬の算定方法に照らし、誤りがないかどうかを職員が処理した内容及び付せん貼付した疑義事項について、個々のレセプトの請求内容から検討し、適正な診療報酬額を審査算定しています。また、請求されたレセプトの全般的通覧等を通じた審査(画一的な診療内容に係る審査等)も行っています。

お問い合わせ

経営企画部 総合企画課
〒105-0004 東京都港区新橋二丁目1番3号
電話:03-3591-7441(内線742)

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