疑問7　審査においては、診療行為が保険診療ルールに適合しているかをもって支払基金で査定を行っていると思うが、なぜ、医療機関に対して返戻を行うのか。

　支払基金における審査は、医療機関等から提出されたレセプトに記載されている事項について、書面審査を基調として、療養担当規則、厚生労働大臣の定めた診療報酬点数表及び関連通知並びに薬事法による承認事項等、国が定めた保険診療ルールに基づき適正に算定されているかについて、審査委員による医学的見地から審査を実施しています。

　しかしながら、審査上特に疑義が生じた場合は、当該医療機関等に照会・返戻することとしています。
　なお、返戻の基本的な考え方は、次の事例が該当します。
①　一概に審査決定することが困難な事例で、診療内容から判断して医療機関等に症状詳記を求める必要があると思われる事例
　また、明らかに傷病名の記載が漏れている事例（当該明細書に記載された診療行為の大部分を査定することとなる事例に限る）
②　包括点数を算定している事例で、査定することによって出来高部分の算定が発生する事例
　ただし、再審査処理において、一概に審査決定することが困難な事例で、診療内容から判断して医療機関等に症状詳記を求める必要があると思われる事例は、レセプトを返戻することなく文書照会を行い、審査を行っています。