審査に関するQ&A

1.支払基金では、各都道府県を設置場所とする「審査委員会」と支払基金本部に設置されている超高額レセプトを審査するための「特別審査委員会」があります。
いずれの審査委員会も、診療担当者代表、保険者代表及び学識経験者の三者で構成され、中立公正な運営を確保するための体制がとられています。
審査委員会には、その円滑な運営を図るための審査運営委員会のほか、一定点数以上のレセプトを審査する審査専門部会、保険者及び医療機関から請求された再審査レセプトを審査する再審査部会を設置しています。また、審査に関する法令等を研究し、周知する審査研究会等が設置されています。

2.下記表の通りです。

3.社会保険診療報酬請求書審査委員会及び社会保険診療報酬請求書特別審査委員会規程により、審査委員の任期は2年とされています。

4.支払基金の審査は、保険医療機関から請求されたレセプトに記載されている診療内容について、保険医療機関及び保険医療養担当規則、診療報酬点数表、関連通知等の国が定めた保険診療ルールに基づき適正に算定されているか、医薬品について、薬価基準や医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律上の承認内容に基づき算定又は使用されているか、などについて、審査委員による医学的見地から審査を実施しています。

5.不正請求への対応については、本来、法律上の権限を持つ行政（地方厚生局）や被保険者と直接接する立場にある保険者（健康保険組合等）において行われることとなっています。
支払基金の審査は、レセプトに記載された診療行為が保険診療のルールである「保険医療機関及び保険医療養担当規則」等に適合しているかを見るものです。
また、支払基金には医療機関を調査する権限などは与えられておらず、面接懇談の結果、診療内容又は診療報酬請求の著しい不正又は不当の事実を発見したときには、地方厚生局長又は地方厚生支局長に、遅滞なくこれを通報することとしています。

6.診療内容に関する誤請求が多い保険医療機関に対しては、審査委員会から電話連絡、文書連絡により保険診療ルールについて周知し、改善要請するとともに、繰り返し文書連絡等を行っても改善されない保険医療機関に対しては、任意による面接懇談、訪問懇談等により改善要請をしています。
また、算定ルール等に関する誤請求がある保険医療機関については、職員により文書連絡等による保険診療ルールの周知を図り、繰り返し文書連絡等を行っても改善されない保険医療機関等に対しては、来所懇談、訪問懇談、集合懇談等により改善要請しています。
なお、保険者との間では、支払基金における審査の充実等の取組み、審査結果について具体的に分かりやすく説明し、理解を得るための懇談協議を、積極的に実施しています。

7.
支払基金への再審査の申出期間については、「社会保険診療報酬支払基金に対する再審査申出について」（昭和60年4月30日保険発第40号・庁保険発第17号）（参考）により、原則6か月以内に申出いただくよう依頼しているところです。
なお、算定誤り等事務上の明らかな誤りに関する事例については、この申出期間にとらわれるものではありません。

8.支払基金においては、被保険者の資格の有無について自ら確認することはできません。
したがって、保険者において被保険者台帳等により資格の有無を確認し、資格喪失後の受診である場合は再審査等請求が支払基金に対し行われます。
支払基金としては、保険者に対して当該再審査時に喪失年月日及び証回収年月日を記載するようお願いしているところであり、記載年月日から証回収年月日後の受診が明らかである場合は、医療機関等へ返戻しているところです。
また、資格は喪失しているが、証回収以前に受診した場合については、保険者から直接医療機関等へ連絡の上、医療機関等が了解した旨、再審査等請求内訳票に注記することにより医療機関等へ返戻しています。