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審査に関するQ&A

最終更新日:2016年4月1日

1.審査委員会とはどういうものか教えてください。

1.支払基金では、全国の支払基金支部に「審査委員会」を設置するとともに、支払基金本部においては、40万点以上の超高額レセプト等を審査するための「特別審査委員会」を設置しています。
いずれの審査委員会も、診療担当者代表、保険者代表及び学識経験者の三者で構成され、中立公正な運営を確保するための体制がとられています。
審査委員会には、その円滑な運営を図るための審査運営委員会のほか、一定点数以上のレセプトを審査する審査専門部会、保険者及び医療機関から請求された再審査レセプトを審査する再審査部会を設置しています。また、審査に関する法令等を研究し、周知する審査研究会等が設置されています。

2.審査委員会は3者構成といわれますが、どのように選任されるのですか。

2.下記表の通りです。

診療担当者代表 各都道府県の医師会、歯科医師会及び薬剤師会から推薦された医師、歯科医師及び薬剤師のうちから選任します。
保険者代表 各保険者の所属団体(全国健康保険協会、健康保険組合及び都道府県における共済組合の連合組織又は主要な共済組合部局)から推薦された医師、歯科医師及び薬剤師のうちから選任します。
学識経験者 「社会保険診療報酬請求書審査委員会学識経験者審査委員選考協議会」において意見を聴取の上、医学上及び薬学上の高度な識見と豊富な臨床経験等を有し、かつ保険診療にも識見を有した者であって、公正・公平な審査を成し得る者の中から選出します。

3.審査委員の任期はあるのですか。

3.社会保険診療報酬請求書審査委員会及び社会保険診療報酬請求書特別審査委員会規程により、審査委員の任期は2年とされています。

4.レセプトの審査について教えてください。

4.支払基金の審査は、保険医療機関から請求されたレセプトに記載されている診療内容について、保険医療機関及び保険医療養担当規則、診療報酬点数表、関連通知等の国が定めた保険診療ルールに基づき適正に算定されているか、医薬品について、薬価基準や医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律上の承認内容に基づき算定又は使用されているか、などについて、審査委員による医学的見地から審査を実施しています。

5.医療機関の不正請求が報道されることがありますが、支払基金の審査がしっかり行われていれば、医療機関の不正請求はなくなるのではないですか。

5.不正請求への対応については、本来、法律上の権限を持つ行政(地方厚生局)や被保険者と直接接する立場にある保険者(健康保険組合等)において行われることとなっています。
支払基金の審査は、レセプトに記載された診療行為が保険診療のルールである「保険医療機関及び保険医療養担当規則」等に適合しているかを見るものです。
また、支払基金には医療機関を調査する権限などは与えられておらず、面接懇談の結果、診療内容又は診療報酬請求の著しい不正又は不当の事実を発見したときには、地方厚生局長又は地方厚生支局長に、遅滞なくこれを通報することとしています。

6.審査の充実に向けた取組みを教えてください。

6.審査の充実については、平成11年度から審査充実第1次3か年計画、平成14年度から審査充実第2次3か年計画、平成17年度からは「審査に対する信頼の向上」をスローガンとした審査充実第3次3か年計画を策定し、特に原審査における高点数誤りの見落とし防止に取り組んできたところです。
平成20年度からは、「レセプトオンライン化に対応したサービスの向上と業務効率化のための計画」に沿った「新・審査充実計画」を策定し、これまでの取組みの方向を踏襲しつつ、レセプト処理の完全オンライン化を見据え、レセプト電子化によるシステム機能を最大限に活用した一層の審査の充実に取り組むこととしています。

7.医療機関及び保険者に対する保険診療ルールの周知は、どのように行われているのですか。

7.診療内容に関する誤請求が多い保険医療機関に対しては、審査委員会から電話連絡、文書連絡により保険診療ルールについて周知し、改善要請するとともに、繰り返し文書連絡等を行っても改善されない保険医療機関に対しては、任意による面接懇談、訪問懇談等により改善要請をしています。
また、算定ルール等に関する誤請求がある保険医療機関については、職員により文書連絡等による保険診療ルールの周知を図り、繰り返し文書連絡等を行っても改善されない保険医療機関等に対しては、来所懇談、訪問懇談、集合懇談等により改善要請しています。
なお、保険者との間では、支払基金における審査の充実等の取組み、審査結果について具体的に分かりやすく説明し、理解を得るための懇談協議を、積極的に実施しています。

8.再審査の申出期間については、6か月以内の取り決めを廃止し、延長することができないのでしょうか。

8.昭和60年に、「社会保険診療報酬支払基金に対する再審査の申出について」の通知が、厚生省保険局保険課長及び社会保険庁医療保険部健康保険課長並びに船員保険課長から都道府県民生主管部(局)保険主管課(部)長あて、保険者及び医療機関に対して申出期間の遵守を指導するよう行政通知(参考)がなされているところです。
支払基金では、この通知の趣旨である迅速な再審査処理と支払事務の円滑な実施の促進を踏まえ、再審査の早期申出の協力要請に努めております。個別保険者の事情も勘案するなど柔軟な取扱いに配意しておりますので、特段のご理解をお願いします。

注記:
再審査の申出期限6か月の起算点については、原則、保険者等へレセプトが到達する月と、保険医療機関へ増減点連絡書により原審査結果が連絡される月が同一であることから、この時点を起算点とすることとされており、通例、再審査請求の9割以上は請求時点から6か月以内に行われています。

(参考)

 社会保険診療報酬支払基金に対する再審査の申出について

 昭和60年4月30日保険発第40号 庁保険発第17号

厚生省保険局保険課長・社会保険庁医療保険部健康保険課長・社会保険庁医療保険部船員保険課長から都道府県民生主管部(局)保険主管課(部)長あて

社会保険診療報酬支払基金(以下「支払基金」という。)における診療報酬請求書の再審査については、関係法令等に従い実施されているところであるが、支払基金における迅速な再審査処理と支払事務の円滑な実施をさらに促進するため、再審査の申出に当たっては、特に下記の事項に配意され、適正な実施に努められたい。
 なお、これにつき、貴管下の健康保険組合及び保険医療機関等に対しても周知指導方、特段の御配意を願いたい。

 記

1 支払基金に対する再審査の申出はできる限り早期に行い、支払基金が定めた申出期間(原則6ヵ月以内)を遵守するよう努められたいこと。

2 同一事項について同一の者からの再度の再審査申出は、特別の事情がない限り認められないものであるので、留意されたいこと。

9.資格喪失後の受診でレセプトが返戻されることがありますが、支払基金ではどのように確認して返戻しているのでしょうか。

9.支払基金においては、被保険者の資格の有無について自ら確認することはできません。
したがって、保険者において被保険者台帳等により資格の有無を確認し、資格喪失後の受診である場合は再審査等請求が支払基金に対し行われます。
支払基金としては、保険者に対して当該再審査時に喪失年月日及び証回収年月日を記載するようお願いしているところであり、記載年月日から証回収年月日後の受診が明らかである場合は、医療機関等へ返戻しているところです。
また、資格は喪失しているが、証回収以前に受診した場合については、保険者から直接医療機関等へ連絡の上、医療機関等が了解した旨、再審査等請求内訳票に注記することにより医療機関等へ返戻しています。

お問い合わせ

審査企画部 企画課
〒105-0004 東京都港区新橋二丁目1番3号
電話:03-3591-7441

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