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70歳代前半にかかる療養費に関するQ&A

最終更新日:2016年4月1日

1 直営病院(診療所含む)の取扱いについて

① 保険医療機関の指定を受けている直営病院で、療担規則等に基づく診療を行っており、点数も1点=10円である。差額ベッド代等を保険者として補助しているのみであるが、支払基金へはレセプト請求はしていない。
 この場合は、特例措置の対象として療養費の請求方法により、支払基金へ1割相当額を請求してよいか。
② また、保険医療機関の指定を受けて療担規則等に基づく保険診療を行っているが、点数を割引しており、支払基金にはレセプト請求していない。この場合、今回の特例措置の対象となるのか。

(回答)
 ①及び②とも特例措置の対象となる。
 今般の特例措置の趣旨は、高齢受給者(現役並み所得者を除く。以下同じ。)が保険医療機関において受けた療養に係る一部負担金等(家族療養費等に係る一部負担金相当の負担を含む。以下同じ。)の法定負担割合が、この4月以後1割から2割に見直されることに伴う高齢受給者の負担の増加を凍結するものであることから、当該療養に係る一部負担金等の額が、医療保険各法の定める法定負担割合(2割)に基づき算定される場合に今般の特例措置の対象となるものであり(保険医療機関において行われる保険診療においては、患者及び保険医療機関は医療保険各法の定める法定負担割合(2割)に基づいた一部負担金等医療費の2割を支払い、受領する義務が法的に生じるため。)、点数の割引の有無は問わない。
 他方、特例措置の対象とならない場合とは、当該療養に係る一部負担金等の額が、組合規約(運営規則)の定める負担割合(法定負担割合の範囲内で定めることが可能)に基づき算定される場合には、法定負担割合が見直されることに関わらず、当該組合規約(運営規則)の定めに基づき一部負担金等の額を算定することが可能であることから、今般の特例措置の対象とはならない。

2 共済組合の連合会病院(診療所を含む)の取扱いについて

 共済組合の連合会病院も今般の特例措置の対象になると理解してよいか。

(回答)
1 当該事業主病院若しくは共済組合立病院(直営病院という)が、共済組合運営規則に基づき組合員に対して行う療養の給付は、保険診療とは異なり、当該運営規則の定めにより、法定負担割合の範囲内で一部負担金等の額を算定することが可能であることから、今般の特例措置の対象とはならない。

2 一方、これらの病院が保険医療機関としての指定を受けており、「保険医療機関及び保険医療養担当規則」、「診療報酬の算定方法」及び「療養の給付及び公費負担医療に関する費用の請求に関する省令」等の関係法令(以下「関係法令」という。)に基づき行う保険診療については、医療保険各法の定める法定負担割合に基づいた一部負担金の支払義務が法的に生じることから、今般の特例措置の対象となる。(療養の給付で言えば支払基金へのレセプト請求の有無及び割引契約の有無を問わない。)

3 療養の給付(レセプト請求)分に係る1割相当額(指定公費分)の取扱いについて

 療養の給付(レセプト請求)分に係る1割相当額(指定公費分)については、療養費の請求と同様に支払基金あて請求すればよいか。

(回答)
 保険医療機関等から支払基金あてレセプトにより請求された療養の給付分に係る1割相当額(指定公費分)については、支払基金において当該1割相当額を計算の上、支払基金から保険医療機関等に支払っている。
 このことから、保険医療機関等には既に1割相当額を支払い済みであるので、別途、保険者から支払基金あての1割相当額(指定公費分)の請求は不要である。

4 療養の給付(レセプト請求)分に係る1割相当額(指定公費分)の取扱いについて

 療養の給付(レセプト請求)分に係る1割相当額(指定公費分)を誤って別に支払基金あて請求したが、受領した1割相当額(指定公費分)を支払基金へ返還したいが、その返還方法はどうすればよいか。

(回答)
① 療養費の請求額により調整できる場合は、療養費の請求時に使用する「受給者別一覧表(連名簿)」に「一(マイナス)」表示を付して、請求額から差し引し、たうえ、支払基金あて請求願いたい。
② 支払基金への返還額が多額で調整できない場合は、平成21年3月31日付け保保発第0331007号・保田発第0331004号厚生労働省保険局保険課長・国民健康保険課長連名通知「指定公費負担医療に関する取扱いについて」により返還請求願いたい。

5 療養費に係る1割相当額(指定公費分)の端数調整について

 療養費の場合は、支給決定した後、特例措置に係る一部負担金等に相当する額を支払基金に請求することになるが、請求額は円単位で算定するということでよいか。

(回答)
 ご指摘のとおり、支給決定後の額いわゆる端数調整後の額で請求されたい。

6 療養費に係る1割相当額(指定公費分)の端数調整について

 支払基金へ請求する際に使用する受給者別一覧表の公費負担額欄には、端数調整後の額を記載し請求することとなるが、この端数調整はどのようにするのか。(指定公費が発生するため)
(理由)
 被保険者等(柔道整復)から保険者への療養費支給申請書の患者負担額の記載は区々であり、1割とか2割とかの記載のみの場合があるため。

(回答)
 被保険者等(柔道整復師)の療養費の取り扱いについては、現行実務上、患者は、窓口において医療費×負担割合の額(円単位未満切り上げ)を支払うこととされていることから、以下の取り扱いとされたい。

柔道整復で7,514円の施術を受けた場合の計算式

7 特例措置の請求期限等について

 特例措置期間は平成20年4月1日から平成22年3月31日とされているが、請求月遅れ分等の請求は、請求権が消滅時効を迎えるまで請求可能か。
 また、その消滅時効は民法第167条第1項により10年となるのか

(回答)
 今般の特例措置の請求権の消滅時効については、保険給付に付随する(公費単独はない)ものであることから、保険給付の消滅時効2年間)と同様に取り扱われたい。
 また、健保高齢者医療制度円滑導入基金事業の実施期限は、平成25年度末(平成26年3月31日)までの5年間である。
 ただし、厚生労働大臣が必要であると認める場合においては、実施期限を見直しすることができるものとされている。

8 指定公費負担医療費の会計処理について

 支払基金に請求する前に、保険者は対象者に立替払いをし、その後支払基金から指定公費分が振り込まれることとなるが、各共済組合としてこの指定公費分の会計処理はどう処理するのか。

(回答)
 今般の特例措置による公費(いわゆる指定公費)は保険給付費とは異なることから、保険給付費とは区別して会計処理されたい。
 なお、各健康保険組合に対しては、平成20年3月7日付け厚生労働省保険局保険課課長補佐事務連絡において、指定公費分相当額の支出科目は「(款)雑支出、(項)雑支出、(目)雑費」と、収入科目は「(款)雑収入、(項)雑入、(目)雑入」として取り扱われたい旨示している。

9 医療費の1割の額が高額療養費算定基準額を超える場合について

 「実施要綱」第二,2,(2),ロにおいて、1割の額が高額療養費算定基準額を超える場合は、当該高額療養費算定基準額を徴収するということは、超えた分を高額療養の給付として保険者へ請求し、残り1割は指定公費負担医療費という解釈でよいか。

(回答)
 入院療養分及び在宅時医学総合管理料、特定施設入居時等医学総合管理料、在宅末期医療総合診療料の何れかを算定している外来分(以下「入院等分」という。)については、従前より窓口徴収額は高額療養費算定基準額までの徴収となっている。
 また、今回の特例措置は、国が負担する一部負担金相当額より高額療養費が優先される。
 要するに、入院等分において医療費の1割が高額療養費算定基準額を超えた場合、特例対象者は、医療機関の窓口で自己負担限度額までを負担し、それを超える額は高額療養費として各保険者に支払基金から請求することとなり、国が負担する一部負担金相当額は発生しない。

10 医療費の2割の額が高額療養費算定基準額を超える場合について

 「実施要綱」第二,2,(4),ロにおいて、2割の額が高額療養費算定基準額を超える場合は、2割から高額療養費算定基準額を控除した額が高額療養の給付として共済組合へ請求され、1割は特例措置対象被保険者が支払うという解釈でよいか。

(回答)
1 医療費の2割が高額療養費算定基準額を超える場合で、医療費の1割が高額療養費算定基準額を超えない場合の高額療養費の現物給付の考え方

  • 2割-高額療養費算定基準額=医療機関等の窓口において現物給付された高額療養費として支払基金から保険者へ請求
  • 高額療養費算定基準額-医療費の1割=指定公費負担医療費
  • 医療費の1割=特例措置対象被保険者等が負担する額

2 医療費の2割・1割がともに高額療養費算定基準額を超える場合の高額療養費の現物給付の考え方

  • 高額療養費算定基準額=外来療養の場合は、特例措置対象被保険者等が負担する額(医療費の1割(※))、入院療養の場合は、対象者の所得の区分に応じ44,400円、24,600円又は15,000円
  • 高額療養費算定基準額を超える額=医療機関等の窓口において現物給付された高額療養費として支払基金から保険者へ請求

 ※ 現物給付の際に適用される限度額。償還払いの際には対象者の所得の区分に応じ12,000円又は8,000円となる。
 なお、償還払いの際、医療費の1割の額を超える額は(軽減特例措置により)現物給付されることから、実際に償還払いされる額は(医療費の1割-12,000円又は8,000円)となる。

11 特例措置対象被保険者等が療養に係る一部負担金等の一部を自ら支払う場合について

① 「実施要綱」第二,2,(2)の「今回の特例措置にかかわらず,自らが受けた療養に係る一部負担金等の一部を自ら支払う旨の特段の申し出」を行った場合,診療報酬明細書の記載はどのようになるのか。
② 特例措置対象被保険者等が上記1の申し出を行い,保険医療機関等に医療費の1.5割分の一部負担金を支払った場合,「実施要綱」第二,2,(3)及び同(4)の一部負担金等の一部に相当する額は,0.5割分との理解でよいか。

(回答)
① 特例対象被保険者等が、保険医療機関等の窓口で自ら2割を負担した場合は、診療報酬明細書の特記事項欄に「20 二割」と記載する。
② 今回の特例措置の対象については、対象者が受けた療養に係る一部負担金等(家族療養費等に係る一部負担金相当の負担を含む。以下同じ。)が、医療保険各法に規定する法定負担割合(2割)に基づき算定される場合が対象となる。
 このことから、特段の申出を行った場合は、法定負担割合(2割)を受給者が負担することとなるので、1.5割の負担はない。
 なお、直営病院等において、規約(運営規則)に基づく負担割合(上限1.5割等)に対して特段の申出を行い、1.5割を支払う場合は、対象とならない。

12 指定公費負担医療費の支給決定後の取り消しについて

 支払基金から指定公費負担医療費の支払を受けた後、遡って資格を喪失させた場合等、当該指定公費負担医療費を支払基金あてに返還する必要が生じた場合は、翌請求分においての過誤調整となるのか。また、逆にその都度返還手続きを取る必要がある場合は、その手続き方法如何。

(回答)
 翌請求分で調整されたい。
 調整方法は、受給者別一覧表の「公費負担額」及び「療養費等の支給(決定)額」欄に「一(マイナス)」表示を付して記載のうえ、合計額には差し引き後の金額を記載し、支払基金へ請求されたい。

13 療養費等の取扱いについて

 事務フロー中「柔道整復師会等」 とあるが、これは直接請求分(針灸、補装具等)すべてを指していると理解してよいか。

(回答)
 ご指摘のとおり、直接請求分(針灸、補装具等)で保険給付に準じた取扱い(8割保険者、2割患者)とするものについても含まれる。

14 受給者別一覧表の医療機関名等の記載について

 補装具の支給の場合、受給者別一覧表に記載する医療機関コード及び医療機関名は、診断した医療機関の情報を記載するのか。

(回答)
 ご指摘のとおり、診断した医療機関の情報を記載することとなる。
 なお、不明な場合は、空欄で請求することも可としている。

15 療養費に係る1割相当額(指定公費分)の請求もれの取扱いについて

 療養費の1割相当額(指定公費分)については、平成20年度から実施されているが、当組合では20年度分を一切支払基金に請求していないことが判明した。今まで請求もれしていた平成20年度分を一括請求して差し支えないか。

(回答)
 過去の請求もれについては、一括して請求されて差し支えない。
 ただし、「受給者別一覧表(連名簿)」には、受給者別、診療年月別に順次、記載して請求されたい。

16 事例の提示について

 公費併用の場合は連合会病院分のレセプトが支払基金経由となります。連合会病院については、窓口負担は1割、共済負担については、特例措置の対象になるかどうかも含め、後日通知される取り扱いに基づき処理することになります。高額療養費と特例措置分の関係の事例の中に、公費にかかる事例もご提示いただくようお願いします。

(回答)
 公費併用の場合は、特定疾患治療研究事業又は肝炎治療特別促進事業との併用以外、患者の自己負担は医療費の1割以下となることから、今般の特例措置の対象とはならないが、特定疾患治療研究事業又は肝炎治療特別促進事業との事例については、特定疾患治療研究事業又は肝炎治療特別促進事業との併用に係る事例についても提示する。
 また、支払基金ホームページにも掲載して周知する。

17 返還請求(資格喪失又は第三者求償)時における1割相当額(指定公費分)の取扱いについて

 資格喪失又は第三者求償により被保険者から既に給付した保険給付の返還請求を行う場合、1割相当額(指定公費分)も含め9割を返還請求するのか。

(回答)
 ご指摘のとおり、被保険者に対しては、1割相当額(指定公費分)を含めた9割を返還請求されたい。

18 第三者求償時における1割相当額(指定公費分)に係る支払基金への返還申請額の取扱いについて

 損害賠償請求権代位取得の割合が療養の給付の2分の1の場合、1割相当額(指定公費分)の返還申請額はどのように取り扱うのか。
例) 医療費1万円
 保険給付:8,000円
 1割相当額(指定公費分):1,000円
 自己負担:1,000円

(回答)
ご照会のケ―スの場合、
 保険給付8,000円の2分の1=4,000円
 1割相当額(指定公費分)1,000円の2分の1=500円
 4,000円+500円=4,500円を第三者より受領することとなる。
このことから、支払基金への1割相当額(指定公費分)の返還申請額は、500円となる。

19 資格喪失又は第三者求償分の1割相当額(指定公費分)に係る支払基金への返還申請の取扱いについて

 資格喪失又は第三者求償により被保険者から返還された1割相当額(指定公費分)を支払基金へ返還申請する際、療養費の請求額で調整できる場合は、どのように取り扱うのか。

(回答)
① 療養費の請求額により調整できる場合は、療養費の請求時に使用する「受給者別一覧表(連名簿)」に「一(マイナス)」表示を付して、請求額から差し引いた上で、支払基金へ請求されたい。
② 被保険者に返還請求した翌月に療養費の請求が無い場合であっても、2、3か月程度保留し、療養費の請求が発生した時点で調整することとして差し支えない。
 なお、この2、3か月間の保留措置は、支払基金への返還申請により1割相当額(指定公費分)を返還する場合、保険者において振込手数料が別途発生することから、この費用を低減することを目的としている。

20 資格喪失又は第三者求償分の1割相当額(指定公費分)に係る「既返還請求済み医療給付費額」の一覧表の取扱いについて

 平成21年3月31日付け保保発第0331007号・保国発第03310004号厚生労働省保険局保険課長・国民健康保険課長連名通知「指定公費負担医療に関する取扱いについて」の発出前に特例対象被保険者等に既に返還請求済みの案件がある場合、4月30日までに支払基金あて報告することとなっているが、聞に合わない場合はどうするのか。

(回答)
 各保険者の事務処理等の関係から、4月30日までに報告が間に合わない場合にあっては、5月以降に報告されても差し支えない。

お問い合わせ

経営企画部 企画課
〒105-0004 東京都港区新橋二丁目1番3号
電話:03-3591-7441(内線742)

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