基金早わかりQ&A

Q1	支払基金はどのような業務を行っているのですか。
Q2	支払基金では、経営の合理化を推進するために、どのような取組みをしているのですか。
Q3	支払基金の事務費手数料はどのようにして設定されるのですか。
Q4	保険者からの支払基金への支払いが期限までに間に合わない場合、医療機関への支払いに支障が生じますか。
Q5	理事会、幹事会が月1回開催されていると伺いましたが、どのような構成で、どのような内容について話し合いをしているのでしょうか。
Q6	審査委員会とはどういうものか教えてください。
Q7	レセプトの審査について教えてください。
Q8	医療機関の不正請求が報道されることがありますが、支払基金の審査がしっかり行われていれば、医療機関の不正請求はなくなるのではないですか。
Q9	審査の充実に向けた取組みを教えてください。
Q10	医療機関及び保険者に対する保険診療ルールの周知は、どのように行われているのですか。
Q11	再審査の申出期間については、6か月以内の取り決めを廃止し、延長することができないのでしょうか。
Q12	支払基金に請求した診療報酬から、調剤審査による査定額が減額されました。調剤審査とはどういうものか教えてください。
Q13	資格喪失後の受診でレセプトが返戻されることがありますが、支払基金ではどのように確認して返戻しているのでしょうか。
Q14	請求されるレセプトのうち資格返戻となるレセプトの件数がかなりありますが、支払基金では資格関係誤りの防止に向け、どのように取組んでいるのですか。
Q15	保険者の直接審査・支払とはどういうことですか。
Q16	平成18年4月から、地方単独医療費助成事業の審査支払事務について受託できる範囲が拡大されたとのことですが、受託に向けてどのように取り組んでいますか。
Q17	地方単独医療費助成事業の審査支払事務を支払基金が受託すると、市町村、医療機関、保険者等は、それぞれどのようなメリットがありますか。
Q18	費用の請求については、電子レセプト請求（オンライン請求又は電子媒体による請求）によるものとなりましたが、今後、支払基金としてはどのような取組みを行うこととなりますか。
Q19	支払基金は個人情報が記載されたレセプトを扱っていますが、情報保護についてどのように取組んでいるのですか。

　支払基金は、社会保険診療報酬支払基金法(昭和23年法律第129号）に基づき設立された法人であって、医療費の「適正な審査」及び「迅速適正な支払」を行うことを使命としています。また、平成15年10月から「特別の法律により設立される民間法人」として位置付けられたところです。
　支払基金の具体的な業務は、保険医療機関等から提出された被用者保険分に係るレセプトの審査・支払業務のほか、高齢者医療制度関係業務、退職者医療関係業務及び介護保険関係業務に係る保険者からの拠出金(納付金）等の徴収及び市町村への交付金等の交付業務を行っています。

　支払基金はこれまで、段階的に組織の見直しを行い、管理職ポストの削減を行うとともに、業務のアウトソーシングを推進し、また、急速に普及している電子レセプトに対応した新しい審査支払体制の構築等に取り組み、業務処理方法を見直すことによる業務の省力化に努め、平成14年度から平成21年度の8年間で平成13年度定員の約20％にあたる約1,300人の職員定員の削減を行ってきたところです。
　今後も、更なる業務の効率化・合理化を進めつつ一層のサービスの向上に積極的に取り組み、関係方面からの信頼に応えていくこととしています。

　社会保険診療報酬支払基金法第26条において、「基金は、各保険者に、第15条第1項から第3項までに規定する業務に関する事務の執行に要する費用を、その提出する診療報酬請求書の数を基準として負担させるものとする。」と規定されており、毎年度政府予算に関連する単価として、厚生労働省から、翌年度の事務費単価が示され、支払基金は、この単価を基礎として予算編成を行い、理事会の議決を経て厚生労働大臣の認可を受けています。
　なお、予算認可後は、毎年度の事務費単価については、保険者等と契約を交わして事業を実施しています。

　支払基金では、保険者からの診療報酬の未払いや災害など何らかの事故が生じた場合であっても、医療機関に対して確実に診療報酬を支払うため、保険者から委託金を預かっています。
　診療報酬の支払いは原則各月の21日としており、その前日までに保険者から診療報酬を納入していただくこととしていますが、納入がない場合にあっても、医療機関への支払いに支障が生じないよう委託金を充当して対応しています。

　理事会、幹事会は毎月開催されており、その構成は、いずれも、保険者、被保険者、診療担当者及び公益の代表による四者構成で、構成員数は別表のとおりです。
　　「理事会」は、支払基金本部に設置されており、支払基金の最高議決機関として事業計画や予算などの業務運営に関する重要な事項を審議の上、議決することとされています。
　また、「幹事会」は、全国47都道府県の支払基金支部に設置されており、支部の業務運営に関して協議することとされています。

（別表）

支払基金本部

支払基金支部

理事会
支払基金が所属団体の推薦（公益代表を除く。）に基づき選任し、厚生労働大臣が認可。

幹事会
理事長が所属団体の推薦（公益代表を除く。）に基づき選任。幹事長は理事長が選任。

保険者代表

4人

保険者代表

2人

被保険者代表

4人

被保険者代表

2人

診療担当者代表

4人

診療担当者代表

2人

公益代表

4人

公益代表

2人

　支払基金では、全国の支払基金支部に「審査委員会」を設置するとともに、支払基金本部においては、40万点以上の超高額レセプト等を審査するための「特別審査委員会」を設置しています。
　いずれの審査委員会も、診療担当者代表、保険者代表及び学識経験者の三者で構成され、中立公正な運営を確保するための体制がとられています。
　審査委員会には、その円滑な運営を図るための審査運営委員会のほか、一定点数以上のレセプトを審査する審査専門部会、保険者及び医療機関から請求された再審査レセプトを審査する再審査部会及び調剤レセプトを医科又は歯科のレセプトと照合して審査をする調剤審査部会を設置しています。また、審査に関する法令等を研究し、周知する審査研究会等が設置されています。

　審査委員会は、レセプトに記載されている診療内容について、「健康保険法」や「保険医療機関及び保険医療養担当規則」等の定めによって行われているかどうかを審査し、請求内容が適切でないと判断されるものについては査定します。
　また、審査の統一的な運用を図るため、平成7年から「審査に関する支部間差異解消のための検討委員会」を開催し、支払基金支部間の審査取扱上の差異の状況を取りまとめ、各支払基金支部の審査委員会に情報提供し、審査委員会における検討・協議を通じて、できる限り全国統一的な取扱いに結びつけるよう努力しています。

　不正請求への対応については、本来、法律上の権限を持つ行政(社会保険事務局等）や被保険者と直接接する立場にある保険者(健康保険組合等）において行われることとなっています。
　支払基金の審査は、レセプトに記載された診療行為が保険診療のルールである「保険医療機関及び保険医療養担当規則」等に適合しているかを見るものです。
　また、支払基金には医療機関を調査する権限などは与えられておらず、面接懇談の結果、診療内容又は診療報酬請求の著しい不正又は不当の事実を発見したときには、地方社会保険事務局に、遅滞なくこれを通報することとしています。

　審査の充実については、平成11年度から審査充実第1次3か年計画、平成14年度から審査充実第2次3か年計画、平成17年度からは「審査に対する信頼の向上」をスローガンとした審査充実第3次3か年計画を策定し、特に原審査における高点数誤りの見落とし防止に取り組んできたところです。
　平成20年度からは、「レセプトオンライン化に対応したサービスの向上と業務効率化のための計画」に沿った「新・審査充実計画」を策定し、これまでの取り組みの方向を踏襲しつつ、レセプト処理の完全オンライン化を見据え、レセプト電子化によるシステム機能を最大限に活用した一層の審査の充実に取り組むこととしています。

　診療内容に関する誤請求が多い保険医療機関に対しては、審査委員会から電話連絡、文書連絡により保険診療ルールについて周知し、改善要請するとともに、繰り返し文書連絡等を行っても改善されない保険医療機関に対しては、任意による面接懇談、訪問懇談等により改善要請をしています。
　また、算定ルール等に関する誤請求がある保険医療機関については、職員により文書連絡等による保険診療ルールの周知を図り、繰り返し文書連絡等を行っても改善されない保険医療機関等に対しては、来所懇談、訪問懇談、集合懇談等により改善要請しています。
　なお、保険者との間では、支払基金における審査の充実等の取組み、審査結果について具体的に分かりやすく説明し、理解を得るための懇談協議を、積極的に実施しています。

　昭和60年に、「社会保険診療報酬支払基金に対する再審査の申出について」の通知が、厚生省保険局保険課長及び社会保険庁医療保険部健康保険課長並びに船員保険課長から都道府県民生主管部(局)保険主管課(部)長あて、保険者及び医療機関に対して申出期間の遵守を指導するよう行政通知(※参考)がなされているところです。
　支払基金では、この通知の趣旨である迅速な再審査処理と支払事務の円滑な実施の促進を踏まえ、再審査の早期申出の協力要請に努めております。個別保険者の事情も勘案するなど柔軟な取扱いに配意しておりますので、特段のご理解をお願いします。
　　※「6か月」は、レセプトを保険者へ請求した時点からの計算であり、通例、再審査請求の9割以上は請求時点から6か月以内に行われています。

(参考）

社会保険診療報酬支払基金に対する再審査の申出について

昭和60年4月30日保険発第40号　庁保険発第17号

厚生省保険局保険課長・社会保険庁医療保険部健康保険課長・社会保険庁医療保険部船員保険課長から都道府県民生主管部(局)保険主管課(部)長あて

　社会保険診療報酬支払基金(以下「支払基金」という。）における診療報酬請求書の再審査については、関係法令等に従い実施されているところであるが、支払基金における迅速な再審査処理と支払事務の円滑な実施をさらに促進するため、再審査の申出に当たっては、特に下記の事項に配意され、適正な実施に努められたい。
　なお、これにつき、貴管下の健康保険組合及び保険医療機関等に対しても周知方、特段の御配意を願いたい。

記

1	支払基金に対する再審査の申出はできる限り早期に行い、支払基金が定めた申出期間(原則6ヵ月以内）を遵守するよう努められたいこと。
2	同一事項について同一の者からの再度の再審査申出は、特別の事情がない限り認められないものであるので、留意されたいこと。

　保険者は、保険医療機関の診療報酬明細書と保険薬局の調剤報酬明細書のうち合計点数が1,500点以上のものとを突合して点検を行った上、不適切な投薬が行われていると考えられるものについて、支払基金に対して理由を付して審査を申し出ることができます。
　支払基金においては、保険者からの申し出を受け従来の院内投薬についての審査と同様の方針に基づき審査を行った上、不適切な診療又は調剤が行われていると認められる場合には、所要の査定を行い、調剤が不適切な場合は保険薬局に対し査定分を請求し、診療が不適切な場合は保険医療機関に対し調剤の査定分を請求します。

　支払基金においては、被保険者の資格の有無について自ら確認することはできません。
　したがって、保険者において被保険者台帳等により資格の有無を確認し、資格喪失後の受診である場合は再審査等請求が支払基金に対し行われます。
　支払基金としては、保険者に対して当該再審査時に喪失年月日及び証回収年月日を記載するようお願いしているところであり、記載年月日から証回収年月日後の受診が明らかである場合は、医療機関等へ返戻しているところです。　
　また、資格は喪失しているが、証回収以前に受診した場合については、保険者から直接医療機関等へ連絡の上、医療機関等が了解した旨、再審査等請求内訳票に注記することにより医療機関等へ返戻しています。

　医療機関等に対しては、被保険者証等の確認、カルテ等への転記(入力）誤り及び記入漏れの防止などについて支部広報誌等を活用して注意喚起しています。また、医療機関別に資格関係誤りの理由別件数を把握の上、誤りの多い医療機関等を対象に訪問懇談を実施し、直接注意を促しています。
　保険者に対しては、資格変更時には被保険者証の早期回収及び被保険者への受診教育等について、各保険者団体打合せ会等において注意喚起しています。

　健保組合等の保険者は、健康保険法第76条により、療養の給付に関する費用について審査の上、支払うものとされ、また、その審査・支払に関する事務を支払基金に委託することができるとされています。
　健康保険組合における診療報酬(レセプト）の審査・支払の事務については、昭和23年の保険局長通知により、支払基金に委託するよう指導がされていたため、支払基金の審査・支払業務の制度的な独占となっていたところですが、平成14年3月に閣議決定された「規制改革推進3か年計画」において、公的保険にふさわしい公正な審査体制と患者保護のための守秘義務を担保したうえで、保険者自らが行うことを可能とするよう措置が求められました。
　これを受けて、平成14年12月に厚生労働省保険局長から健康保険組合に対し、保険者自らが診療報酬の審査及び支払に関する事務を行う場合の手続き、条件等について通知が出され、併せて昭和23年の保険局長通知が廃止されました。
　これにより、特定の保険医療機関等との合意により、保険者自らが審査及び支払事務を行えること、また、当該事務を支払基金以外の事業者へ委託することが可能となったところです。
　また、調剤レセプトの審査・支払についても、平成17年3月に同様の保険局長通知が出され措置されました。その後、保険者による調剤レセプトに係る直接審査支払の実施要件緩和を図るため、平成19年1月10日に、処方せんを発行した保険医療機関の同意要件が撤廃されるとともに、支払基金との間で適正な審査に関する意見を受ける契約を締結すること等をもって、公正な審査体制の確保や紛争処理ルールの明確化がなされた、と取り扱うとする保険局長通知が出されました。

　平成18年3月に厚生労働省告示等が改正され、平成18年4月から支払基金における地方単独医療費助成事業に関する審査・支払事務が追加され、乳幼児等の児童に係る医療等が受託可能となりました。（下表参考）
　これを受け支払基金においては、各都道府県や市町村へはニーズ調査等を行うとともに、支払基金への委託メリット等について直接出向き説明し、支払基金への委託の働きかけを行っています。
　また、パンフレットや本部・支部広報誌での周知を行うなど、幅広く周知し、医師会や健保連等の医療保険関係者の側面からの支援もお願いしています。
　現在の契約状況は、トップページの「地方単独医療費助成事業」の「支払基金が受託している地方単独医療費助成事業」に日本地図で示していますので、ご参照願います。

	支払基金が受託できる地方単独医療費助成事業
1	特定疾患治療研究事業及び小児慢性特定疾患治療事業に準じ、対象疾患の追加等するもの
2	精神保健及び精神障害者福祉に関する法律による医療給付に準ずるもの
3	原始爆弾被爆者援護法による医療給付に準ずるもの
4	児童に係る大気汚染の影響による疾病に関するもの
5	入院医療を必要とする妊娠による疾病に関するもの（例：妊娠中毒症、産科出血等）
6	乳幼児等の児童に係る医療に関するもの（※）
7	障害者及び障害児に係る医療に関するもの（※）
8	母子家庭の母及び父子家庭の父並びに母子家庭及び父子家庭の児童に係る医療に関するもの（※）
9	妊娠に係る医療に関するもの（※）
10	老人に係る医療に関するもの（※）

　　（※）が平成18年4月から追加された地方単独医療費助成事業

　関係者それぞれの主なメリットは以下のとおりであり、医療保険制度全体の効率化と医療費の適正化が図られます。

市町村のメリット

地方単独医療費助成金支払事務が解消されます。（償還払いの場合）
保険者との高額療養費の調整事務が大幅に軽減されます。
医療費助成事業の請求に審査結果が反映され、医療費の適正化が図られます。
連名簿データ（無償提供）により資格確認が容易に行えます。

医療機関のメリット

併用分レセプト1枚で支払基金に請求可能となり、請求事務が容易になります。
併用レセプトでの請求により、平成23年4月からの原則電子レセプト請求（オンライン請求又は電子媒体による請求）への対応が可能となります。
医療機関への医療費の支払いが社保分と一括して21日に統一され、会計事務の効率化が図られます。

保険者のメリット

地方単独医療費助成事業の受給者の確認が併用レセプトにより容易に行え、被保険者への付加給付の過払いが解消されます。
市町村との高額療養費の調整事務が大幅に軽減されます。

受診者のメリット

医療機関窓口で医療費の支払いがなくなります。（償還払いの場合）
（地方単独医療費助成事業に係る患者負担額のみ負担）
現物給付となるため、還付申請の手続きが不要となります。
（一旦、医療機関の窓口で負担金を支払い、後で市町村役場に還付申請を行っていた場合は、その申請が不要となります。）

　平成21年11月の「療養の給付及び公費負担医療に関する費用の請求に関する省令の一部を改正する省令」により、費用の請求は原則オンライン請求又は電子媒体による請求となるとともに、平成23年度までの電子レセプト請求のスケジュール及び免除・猶予の取扱いが設けられました。
　支払基金としては、電子化のスケジュールに沿って電子レセプトによる請求となるよう勧奨に努めるとともに、免除・猶予届についても早めの提出について周知を図ることとしています。
　なお、各種届出様式については、トップページの「様式集」から、ダウンロードできます。

　支払基金は、「支払基金法」、「支払基金定款」並びに基金内部の規定である「データ保護管理規程」、「システム管理要綱」及び「社会保険診療報酬支払基金情報セキュリティポリシー」に基づき、厳重な個人情報の保護等に努めています。
　特に、レセプトデータの保護管理については、データ保護担当者を各基金事務所ごとに置き、媒体、出力帳票の管理及びセキュリティの管理等により部外者を識別するための措置及びデータへのアクセスを制限する措置などの措置を講じているところです。