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給付金等請求

最終更新日:2017年11月17日

B型肝炎ウイルス感染者の区分

死亡、肝がん、肝硬変、慢性肝炎または無症候性キャリアの場合

請求書・添付書類 必要な書類の説明
ア.給付金等支給請求書 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。様式第1号(Excel:124KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙(Excel:15KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。記入例(PDF:142KB)
イ.和解調書、調停調書、確定判決書の正本または謄本 集団予防接種等の際の注射器の連続使用によりB型肝炎ウイルスに感染したことによって生じた損害の賠償に係るものであって、その相手方に国が含まれているものに限ります。
ウ.住民票
エ.その他の書類であって給付金等支給請求書に記載した事実を証明するもの ウで請求者の氏名、住所等が確認できる場合は不要です。

注記:
裁判で和解等が成立後に感染された方が亡くなられ、ご遺族の方(相続人)が請求する場合は、改製原戸籍等が必要になることがありますので、支払基金にご相談ください。

※代理人等の方による請求

代理人等の方が請求するときは、代理人等の方であることを証明する書類が必要です。

代理人 添付書類
親権者 親権者であることを証明するもの
弁護士 等 委任状・訴訟委任状
※給付金等支給請求書の「代理人への委任事項」欄に記載がある場合は不要です。
後見人・特別代理人 後見人・特別代理人であることを証明する公的文書(写しでも可)
法定代理人以外 代理人を必要とする旨の理由書
請求者との関係を証明するもの(戸籍謄本 等)

除斥期間が経過した無症候性キャリア(特定無症候性持続感染者)の場合

請求書・添付書類 必要な書類の説明
ア.給付金等支給請求書 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。様式第1号(Excel:124KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙(Excel:15KB)
イ.和解調書、調停調書、確定判決書の正本または謄本 集団予防接種等の際の注射器の連続使用によりB型肝炎ウイルスに感染したことによって生じた損害の賠償に係るものであって、その相手方に国が含まれているものに限ります。
ウ.住民票
エ.特定B型肝炎ウイルス感染者定期検査費等受給者証交付請求書 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。様式第2号(Excel:104KB)
新規ウインドウで開きます。記入例
オ.その他の書類であって給付金等支給請求書に記載した事実を証明するもの ウで請求者の氏名、住所等が確認できる場合は不要です。

注記:
裁判で和解等が成立後に感染された方が亡くなられ、ご遺族の方(相続人)が請求する場合は、改製原戸籍等が必要になることがありますので、支払基金にご相談ください。

※代理人等の方による請求

代理人等が請求するときは、代理人等の方であることを証明する書類が必要です。

代理人 添付書類
親権者 親権者であることを証明するもの
弁護士 等 委任状・訴訟委任状
※給付金等支給請求書の「代理人への委任事項」欄に記載がある場合は不要です。
後見人・特別代理人 後見人・特別代理人であることを証明する公的文書(写しでも可)
法定代理人以外 代理人を必要とする旨の理由書
請求者との関係を証明するもの(戸籍謄本 等)

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お問い合わせ

給付金支給管理部 企画管理課
〒105-0004 東京都港区新橋二丁目1番1号
電話:03-3591-7441

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