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追加給付金請求

最終更新日:2016年7月29日

死亡、肝がん、肝硬変または慢性肝炎の場合

請求書・添付書類 必要な書類の説明
ア.追加給付金支給請求書 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。様式第6号(Excel:112KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙(Excel:15KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。記入例(PDF:146KB)
イ.追加給付金に係る診断書 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。診断書(Word:73KB)
ウ.住民票
エ.その他の書類であって追加給付金支給請求書に記載した事実を証明するもの ウで請求者の氏名、住所等が確認できる場合は不要です。
オ.改製原戸籍 等
(死亡の場合)
亡くなられた方と請求者の身分関係を明らかにすることができる書類。
なお、亡くなられた方の遺言書(公正証書遺言書等)により包括受遺者と認められた方の場合には、その書類の写し。

注記:
「特定B型肝炎ウイルス感染者定期検査費等受給者証」をお持ちでしたら、受給者証を返還してください。

※代理人等の方による請求

代理人等の方が請求するときは、代理人等の方であることを証明する書類が必要です。

代理人 添付書類
親権者 親権者であることを証明するもの
弁護士 等 委任状・訴訟委任状
※追加給付金支給請求書の「代理人への委任事項」欄に記載がある場合は不要です。
後見人・特別代理人 後見人・特別代理人であることを証明する公的文書(写しでも可)
法定代理人以外 代理人を必要とする旨の理由書
請求者との関係を証明するもの(戸籍謄本 等)

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お問い合わせ

給付金支給管理部 企画管理課
〒105-0004 東京都港区新橋二丁目1番1号
電話:03-3591-7441

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