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定期検査費等請求

最終更新日:2017年11月17日

定期検査等の流れ図

画像:定期検査等の流れ

検査の上限回数

注記1:
判決確定日等以後に特定無症候性持続感染者の方と同一の世帯に属する者となった方が、判決確定日等以後に、医療機関からB型肝炎ウイルスに感染することを防止するための検査またはワクチン投与を受けた場合の費用。

注記2:
特定無症候性持続感染者の方が出産した場合において、判決確定日等以後に、特定無症候性持続感染者の方またはその子が医療機関からB型肝炎ウイルスに感染することを防止するための検査またはワクチン投与等を受けた場合の費用。

除斥期間が経過した無症候性キャリア(特定無症候性持続感染者)の定期検査費等請求

 特定無症候性持続感染者の定期検査費・母子感染防止医療費(ご本人に対する検査に限る)については、特定B型肝炎ウイルス感染者定期検査費等受給者証を医療機関の窓口で提示することにより、窓口負担が発生しなくなるため、請求する必要は、ありません。
 請求書に記載された事項の氏名・住所・電話番号・加入医療保険・振込先に変更があった場合には、速やかに支払基金へ変更届を送付願います。

提出書類 必要な書類の説明
ア.住所・氏名・加入医療保険・振込先変更届 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。様式第13号(Excel:47KB)

新規ウインドウで開きます。氏名変更の場合
新規ウインドウで開きます。住所・電話番号変更の場合
新規ウインドウで開きます。加入医療保険変更の場合
新規ウインドウで開きます。振込先変更の場合

イ.変更した事項に係る事実を証明する書類 住民票、被保険者証のコピー、通帳またはキャッシュカードのコピー等

※病態の進行等により「特定B型肝炎ウイルス感染者定期検査費等受給者証」が不要となりましたら、受給者証を返還願います。

世帯内感染防止医療費・母子感染防止医療費(ご本人に対する検査を除く)

 請求は、原則として年1回、1年分をまとめて翌年1月末までの請求をお願いしております。

請求書・添付書類 必要な書類の説明
ア.世帯内感染防止医療・定期検査費等請求書 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。様式第10号(Excel:112KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙(Excel:31KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。記入例(PDF:51KB)
イ.医療機関で検査等を受けたことと費用が分かる「明細書」及び「領収書」 「明細書」及び「領収書」は原本をご提出下さい(コピーは不可)
ウ.世帯内家族の記載がある住民票
※世帯内感染防止医療の場合

エ.特定無症候性持続感染者の方が出産された子であることを確認できるもの
※母子感染防止医療の場合
戸籍謄本または抄本
オ.公費負担の対象となっている場合には受領額と対象医療の範囲が分かるもの

※代理人等の方による請求

代理人等の方が請求するときは、代理人等の方であることを証明する書類が必要です。

代理人 添付書類
親権者 親権者であることを証明するもの
弁護士 等 委任状・訴訟委任状
※世帯内感染防止医療・定期検査費等請求書の「代理人への委任事項」欄に記載がある場合は不要です。
後見人・特別代理人 後見人・特別代理人であることを証明する公的文書(写しでも可)
法定代理人以外 代理人を必要とする旨の理由書
請求者との関係を証明するもの(戸籍謄本 等)

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お問い合わせ

給付金支給管理部 企画管理課
〒105-0004 東京都港区新橋二丁目1番1号
電話:03-3591-7441

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