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支払基金ってどんなところ?

1.支払基金ってなにをしているの?

1.保険医療機関(薬局)からの診療に係る医療費の請求が正しいか審査したうえで、健康保険組合(保険者)などへ請求し、健康保険組合から支払われた医療費を保険医療機関へ支払いをする仕事をしています。

会社の従業員などの方は、協会けんぽや健康保険組合(保険者)などに加入しています。
加入者本人(被保険者)やその家族(被扶養者)が病気やケガをして、病院(保険医療機関)に行って治療を受けると、その医療費(1日から末日まで)は診療報酬明細書(レセプト)という形で病院から支払基金に請求されます。

画像:保険診療のしくみ

画像:サンプル

支払基金では、この病院から請求されたレセプトが適正であるかどうかを審査したうえで、健康保険組合に診療報酬請求を行います。
健康保険組合は、事業主と従業員から納められた保険料により支払基金に診療報酬を払い込み、支払基金は、毎月一定の期日までに保険医療機関に診療報酬を支払います。

保険医療機関等の数は約23万か所、保険者の数は約1万8千か所、毎月、取り扱うレセプトの数は約7,900万件、1か月の流れは次のようになっています。

画像:審査及び支払の流れ

このように、診療報酬は、病院、健康保険組合がそれぞれの請求・支払を個別に行うのではなく、健康保険組合から審査と支払を委託されている支払基金という公的な機関を通して適正に審査され、支払われています。

支払基金は、健康保険制度における診療報酬の「審査」及び「支払」について、保険者等の委託を受けて実施する審査支払の専門機関です。

2.支払基金はいつ、どんな目的で設立されたの?

2.支払基金の創設以前は、保険医指導委員会が保険医の指導と診療報酬請求書の審査を行い、また、支払事務は、政府管掌分は社会保険協会が、組合管掌分は健康保険組合連合会支部が行うこととされていましたが、保険医指導委員会や社会保険協会の法的責任が明確ではないこと、支払遅延が深刻化したことなどから、審査・支払を一元的に行う機関の創設が必要となり、昭和23年の第2回国会に「社会保険診療報酬支払基金法案」が提出され同年7月に成立。昭和23年9月1日から支払基金は業務を開始しました。

3.支払基金は公的機関なの?

3.社会保険診療報酬支払基金法の規定に基づいて設立された民間法人(特別の法律により設立される民間法人)です。

一般企業と比べますと、営利を目的としない、資本金や株式を持たない、事業計画や収支予算には厚生労働大臣の認可を必要とする点に相違があります。
法人名から公務員、特殊法人と思われるかもしれませんが、民間法人として位置付けられます。

4.審査ってなに?

4.審査とは、保険医療機関における個々の診療行為が、保険診療ルール(療養担当規則、診療報酬点数表、関連通知)に適合しているかどうかを確認する行為です。

この保険診療ルールに従って、保険医療機関から請求されるレセプトについて、審査しなければいけない項目は、次のとおりです。

(1)記載事項の確認
記載漏れや保険者番号等の内容不備に関する確認

(2)診療行為の確認
診療行為の名称、点数、回数、医学的な適否、算定要件等に関する確認

(3)医薬品の確認
医薬品の名称、価格、適応、用法、用量、医学的な適否などに関する確認

(4)医療材料の確認
医療材料の名称、価格、用法、使用量、医学的な適否などに関する確認

審査の決定は、北海道から沖縄県まで47都道府県の各支部に設置された審査委員会が行います。審査委員会は、医師、歯科医師及び薬剤師の専門集団であり、保険医療機関などの所属団体による推薦を受けた診療担当者代表、健康保険組合などの所属団体の推薦を受けた保険者代表、そして学識経験者(注記)から委嘱したそれぞれ同数の審査委員による三者構成となっているので、診療側、保険者側に偏ることのない、公正な審査が制度的に担保されています。
また、各支部に提出された高額なレセプト(医科40万点以上など)の審査については、基金本部に設けられた特別審査委員会において集中的に審査を行っています。
(審査委員数) 約4,700人

審査委員の審査と職員の審査事務により、限られた期間内に毎月請求される約7,800万件のレセプト全てについて審査や確認を実施することは、紙様式のレセプトでは困難であったため、これまでは一定の類型に属するレセプトに重点を置いた審査を実施していましたが、レセプト請求の電子化により、今後は、請求されたすべての電子レセプトについてコンピュータを活用したチェックを行い、本来の姿である「全レセプトの審査」の実施が可能となり、審査委員の審査は「人でなければできない審査」に限定して審査の充実を図ることとしています。

注記:学識経験者として委嘱する審査委員については、支払基金各支部に支部長を座長とする選考協議会を設置し、同協議会における意見を踏まえて選任を行っています。

人でなければできない審査って?

保険診療ルールは、さまざまな状態の患者に適切な医療を提供するという医療の性格上、「投薬は必要と認められる場合に行う。」とか医薬品の用法・用量の規定では「年齢・症状により適宜増減」が認められるなど、診療する医師等に一定の裁量を認めるものとなっています。個々の診療行為が保険診療ルールに適合しているか否かを確認する審査は、これら機械的に判断できないものも多いことから、個々の症例において医師等の専門家の目による医学的判断が必要となるのです。

支払基金の職員は審査をするの?

支払基金の職員は、審査委員会の審査が効率的に行われるよう審査を補助し、支援する業務(審査事務)を行っています。
具体的には、審査委員会の審査に先立ち、事前にレセプトを点検して、保険診療ルールに適合していないと思われる項目にマークをして、それを審査委員が重点的にチェックすることで、審査委員がより医学的判断を要する審査に時間を振り向けることができ、審査の質の向上とともに審査委員の審査の負担の軽減にも貢献しています。
電子レセプトにおいては、コンピュータが網羅的にチェックした項目を職員が的確に審査事務を行うことにより、審査委員が効率的に審査を行うことができるのです。

画像:電子レセプトの審査の流れ

5.支払基金の経費は誰が負担しているの?

5.支払基金が行う審査支払業務は、事務費手数料のみで賄われており、負担をしているのは保険者です。

保険医療機関等から請求される診療報酬については、健康保険法の規定に基づき、各保険者との契約により事務の委託を受けて、支払基金がその審査・支払事務を行っており、その事務費手数料を保険者に請求しています。

基金の事務費手数料の設定は、基金法第26条において、「基金は、各保険者に、第15条第1項から第3項までに規定する業務に関する事務の執行に要する費用を、その提出する診療報酬請求書の数を基準として負担させるものとする。」と規定されており、これについては、毎年度、支払基金と保険者団体との間での協議の結果を踏まえ、支払基金の収支予算に係る認可の権限を有する厚生労働省の了解を得ております。

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