電子レセプト請求に係る突合点検及び縦覧点検の実施についてのお知らせ
－保険者等の皆様へ－

支払基金では、平成24年3月審査分から、同一保険医療機関・同一患者に係る同一診療（調剤）月において医科レセプト又は歯科レセプトと調剤レセプトを電子的に照合して、院内で処方しているレセプトと同じ観点により点検を行う「突合点検」、並びに同一保険医療機関・同一患者に係る当月請求分と過去複数月のレセプト及び入院と入院外レセプトをそれぞれ電子的に照合して、当月請求分レセプトの点検を行う「縦覧点検」を実施することといたしました。

なお、東日本大震災の被災地域である岩手県、宮城県及び福島県に所在する保険医療機関及び保険薬局に対しては、当面、６月間実施を猶予することとし、開始については、平成２４年６月開催の支払基金理事会において協議の上、決定することとしております。

突合点検

電子レセプトで請求された同一患者に係る同一診療（調剤）月において、医科レセプト又は歯科レセプトと調剤レセプトの組合せを対象とし、医科レセプト又は歯科レセプトに記載された傷病名と調剤レセプトに記載された医薬品の適応、投与量及び投与日数の点検を行い審査委員会で審査決定します。

保険者等への請求額

突合点検により、医薬品が査定となった場合は、査定後の決定点数により算出した額により請求します。

保険医療機関及び保険薬局への支払

突合点検による査定による減額分は、当月請求分に係る支払額から調整を行わずに、診療報酬及び調剤報酬を支払います。

突合点検の査定に係る支払額については、突合点検の査定結果を保険医療機関に連絡し、保険医療機関から、処方せんの内容と不一致である場合、その申し出を受けて保険薬局から処方せんの写しを取り寄せます。

保険医療機関の処方せんの内容が不適切であったことによるものか、又は、処方せんの内容と異なる調剤を保険薬局が行ったことによるものかを確認（以下、「責別確認」といいます。）した上で、原則、請求翌々月に支払額を保険医療機関又は保険薬局から調整します。

縦覧点検

同一保険医療機関に係る同一患者において、当月分の医科レセプト又は歯科レセプトと直近6か月分の複数月のレセプトの組合せを対象とし、診療行為（複数月に1回を限度として算定できる検査、患者1人につき1回と定められている診療行為など）の回数などの点検を行い、審査委員会で審査決定します。

また、同一診療年月、同一保険医療機関及び同一患者の医科及び歯科の入院レセプトと入院外レセプトの組合せを対象とし、月1回の算定である検体検査判断料などの点検を行い、審査委員会で審査決定します。

突合再審査

保険者が保険医療機関の診療報酬明細書と保険薬局の調剤報酬明細書とを突合点検した結果、「保険医療機関が発行した処方せんの内容」又は「保険薬局の調剤」が不適切と考えられる場合の再審査請求を「調剤審査」と称しておりましたが、これからは「突合再審査」と改めます。 また、保険医療機関からの突合点検による審査結果に対する再審査請求も「突合再審査」とします。

保険者又は保険医療機関から突合再審査の申し出があり、審査の結果、査定に伴う責別確認を、原審査段階で行う突合点検と同様の処理方法で実施します。

 

保険者の申出による調剤審査について

保険者の申出による調剤審査については、平成24年2月1日付け保発0201第11号「調剤報酬請求に対する審査の実施等について」により「調剤報酬請求についての審査要領」が改正され、次のように取り扱うこととなります。

保険者の申出による調剤審査については、これまで、1,500点以上の調剤レセプトを対象として実施してきたところですが、平成24年2月診療分以降の調剤レセプトより、1,500点以上の制限が撤廃されます。（平成24年1月診療分以前の調剤レセプトについては、従前どおり1,500点以上のレセプトを対象とします。）

なお、東日本大震災の被災地域である岩手県、宮城県及び福島県の保険医療機関及び保険薬局が提出する診療報酬明細書及び調剤報酬明細書の審査の取扱いについては、その被災の実情を踏まえ、当分の間、改正前の審査要領で取り扱う（従前どおり1,500点の制限あり）こととなります。