レセプト電算処理システム

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レセプト電算処理システム

レセプト電算処理システムについて

レセプト電算処理システムは、保険医療機関又は保険薬局が、電子レセプトをオンライン又は電子媒体により審査支払機関に提出し、審査支払機関において、受付、審査及び請求支払業務を行い、保険者が受け取る仕組みのことです。
また、保険医療機関・保険薬局、審査支払機関及び保険者を通じて一貫した整合性のあるシステムを構築し、業務量の軽減と事務処理の迅速化を実現することを目的としています。

レセプト電算処理システムの流れ

画像:レセプト電算処理システムの流れ

電子レセプトとは

  • レセプト(診療報酬明細書)は、医療費の請求明細のことで、保険医療機関・保険薬局が保険者に医療費を請求する際に使用するものです。
    従前は、この医療費の請求を紙のレセプトで行っていましたが、保険医療機関・保険薬局、審査支払機関、保険者の医療保険関係者すべての事務の効率化の観点から「レセプト電算処理システム」が構築され、現在では、ほとんど電子レセプトによる請求となっています。
  • 電子レセプトとは、紙レセプトのように、定められた様式の所定の場所に、漢字やカナ、アルファベットによって傷病名や診療行為を記録(記載)する方法と異なり、厚生労働省が定めた規格・方式(記録条件仕様)に基づきレセプト電算処理マスターコードを使って、CSV形式のテキストで電子的に記録されたレセプトのことを言います。
  • 電子レセプトは、コンピュータで扱うフォーマットであり、保険医療機関・保険薬局、審査支払機関及び保険者に共通仕様となっています。

画像:電子レセプトと紙レセプトサンプル

傷病名マスター

マスター種別 傷病名コード 移行先コード 傷病名基本名称 傷病名省略名称
B 2500014 2500014 1型糖尿病 1型糖尿病
B 8841685 8841685 1型糖尿病・関節合併症あり 1型糖尿病・関節合併症あり

医科診療行為マスター

マスター種別 診療行為コード 省略漢字名称 省略カナ名称 新又は現点数
S 111000110 初診 ショシン 270
S 111000370 初診(乳幼児)加算 ショシンカサン 75

医薬品マスター

マスター種別 医薬品コード 漢字名称 カナ名称 単位漢字名称 新又は現金額
Y 610406002 アストニール錠10 10mg アストニールジョウ10 15
Y 610406003 アストモリジンM錠 アストモリジンMジョウ 21.2
マスター 内容
傷病名マスター 診療報酬請求用の傷病名として、傷病名ごとにユニークなコードを付与したもの
修飾語マスター 傷病名マスターを補足するためのマスターであり、接頭語、接尾語及び部位名の修飾語と傷病名を組み合わせて使用する
歯式マスター 病名に対応する歯又は部位にユニークなコードを付与したもの
医薬品マスター 「薬価基準」に収載されている医薬品について、コードを付与したもの
特定器材マスター 「材料価格基準」に収載されている特定保険医療材料について、コードを付与したもの
コメントマスター 「新明細書の記載要領」に定められている定型的な文字について、コードを付与したもの
医科診療行為マスター 「点数表の解釈」に記載されている項目(ただし、薬剤料、特定保険医療材料等を除く)について、コードを付与したもの
歯科診療行為マスター 「歯科点数表」及び関連通知(歯科保険医療材料を含む)について、ユニークなコードを付与したもの
調剤行為マスター 「調剤報酬点数表の解釈」に記載されている項目について、コードを付与したもの

保険医療機関・保険薬局からの電子レセプト請求

保険医療機関・保険薬局は、請求省令(昭和51年厚生省令第36号)によって、平成23年4月診療分までに順次電子レセプト請求によるものとされており、平成27年4月診療分からは、一部の例外(手書き又は常勤の医師・薬剤師全員65歳以上の高齢者である保険医療機関・保険薬局)を除いて、電子レセプトによる請求が義務付けられています。
また、電子レセプトの請求方法等については、厚生労働省保険局総務課長通知(平成22年7月30日保総発0730第2号)によって、取扱要領が規定されています。

保険者による電子レセプトによる受け取り及び再審査等請求

保険者(公費実施機関を除く)についても、厚生労働省保険局総務課長通知(平成22年7月30日保総発0730第2号)(取扱要領)によって、平成23年4月以降、診療(調剤)報酬明細書情報を電子情報処理組織を使用して行うこととなっています。

オンライン請求

平成18年4月10日付けで請求省令が改正され、保険医療機関・保険薬局による診療報酬等の請求方法として、オンラインによる方法が追加されました。
また、審査支払機関から保険者に対しては、平成19年3月の厚生労働省からの通知(保総発0330008号)により、オンライン請求が可能となりました。

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