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保険医療機関・保険薬局に係るオンライン請求

1. オンライン請求の流れ

保険医療機関・保険薬局では、レセプト電算処理システムで請求するレセプトデータをオンライン請求で使用するパソコンに取込み、オンライン請求センタに送信します。送信用のソフトウエアは、支払基金から無償で配布されます。
支払基金では、保険医療機関・保険薬局からオンライン請求センタに送信されたレセプトデータを、Webサーバで受付け、既存のシステムに接続し、業務処理を行うこととなります。
支払基金で審査した結果は、増減点連絡書データ等として、Webサーバを介し保険医療機関・保険薬局へ配信します。
オンライン請求は、レセプト電算処理システムによるレセプトデータを送信する仕組みですから、保険医療機関・保険薬局は、前提としてレセプト電算処理システムを導入する必要があります。一方、現にレセプト電算処理システムで請求している保険医療機関・保険薬局については、レセコンの改造は必要ありません。

2. 受付・事務点検ASP

受付・事務点検ASPとは、保険医療機関・保険薬局が支払基金の事務点検プログラムを利用して、患者氏名の記録漏れなど事務的な誤りがあるレセプトを事前に確認でき、速やかな修正を可能とするサービスです。
これにより、保険医療機関・保険薬局では、エラーを速やかに訂正し、当月のうちに訂正したレセプトを提出することができるようになり、支払基金としても業務処理の効率化が図られます。
また、支払基金では、エラーとなったレセプトのうち、資格関係のエラーについて、Web上でレセプトデータを訂正することができる機能を提供しています。

受付・事務点検ASPについて

画像:受付・事務点検ASPについての流れ

3. 既存の請求とオンライン請求との違い

(1)オンライン請求では受付時間が延長されます。

紙又は媒体による請求では、基本的に毎月9日までは土曜日・日曜日・祝日を除いた17時30分まで、10日は17時30分までの受付としていますが、オンライン請求では、休日を含めて毎月5日から7日は8時から21時まで、8日から10日は8時から24時まで、請求が可能となります。

(2)オンライン請求ではレセプトの事前チェックができます。

オンライン請求では、受付・事務点検ASPの利用により、不備のあるレセプトデータを事前にチェックし、修正のうえ、当月のうち(12日まで)に請求することができます。

(3)オンライン請求では安全性が確保されます。

既存の請求では、紙レセプト又は電子レセプトが記録された電子媒体を支払基金へ搬送(窓口へ持参又は送付)しているため、搬送時における破損や紛失などの問題が起こりえましたが、オンライン請求ではセキュリティを確保したネットワーク回線を使用することから、安全に請求できます。

(4)オンライン請求では審査後の増減点連絡書データを、ダウンロードできます。

支払基金から送付する増減点連絡書については、保険医療機関・保険薬局で活用できるよう、従前からの紙による連絡書と併せてCSV形式のデータを提供します。
また、支払基金では、当月の診療(調剤)報酬の振込額をCSVファイル等で毎月15日頃に提供します。

(5)オンライン請求では、審査後の返戻レセプトデータを、ダウンロードできます。

返戻レセプト(再審査返戻レセプト)については、従前からの紙による送付と併せCSV形式のデータでもお返しします。
CSV形式のデータをレセコンに取り込み、訂正のうえ、翌月に請求することができます。
また、当該返戻レセプトに係る返戻内訳書についても、CSV形式のデータを提供します。

(6)オンライン請求では確認試験を月に複数回実施できます。

電子媒体による確認試験は、月に1回の実施ですが、オンライン請求の確認試験は、実施できる期間中(毎月5日から月末)は何度でも確認試験を実施することができます。

4. オンライン請求の手続きについて

保険医療機関・保険薬局は、オンライン請求を開始する際、届出書類を支払基金へ提出します。
支払基金は、届出を毎月20日限りで取りまとめ、オンライン請求を行うための設定ツール等を翌月の15日までに送付します。保険医療機関・保険薬局は、これらの設定ツール等を用いて、設定作業及び電子証明書のダウンロードを行います。
設定作業が終了後、ネットワークに繋がるかの導通試験を行い、届出の翌々月からオンライン請求が開始できます。
なお、確認試験は導通試験後、自由に実施することができます。

N‐2月 N‐1月 N月
20日まで 12日から15日まで 15日から月末 5日から10日
届出書類の提出 設定ツール等到着 設定作業 オンライン請求開始
確認試験(任意) オンライン請求開始

(1)機器関係

ネットワーク回線の準備方法及び接続方法に関するお問い合わせは、
ネットワークサポートデスク(電話:0120-220-571)までご連絡ください。
「9時から17時(土曜日・日曜日・祝日及び年末年始(12月29日から1月3日)を除く。)」
注記:ただし5日から7日は8時から21時まで、8日から10日は8時から24時まで、対応します。(土曜日・日曜日・祝日を含む。)

(2)セキュリティ関係

ア 安全対策の規程の策定

厚生労働省のガイドラインに沿った、オンライン請求システムに係る安全対策の規程の策定が必要です。

イ 電子証明書の取得

ネットワーク上のなりすましを防止するため、審査支払機関の専用認証局が発行する電子証明書が必要です。
なお、電子証明書の取得には、発行事務コスト4,000円が必要です。

(3)届出関係

オンラインに参加するには、20日までに支払基金へ届出書類の提出が必要です。

名称 用途
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。電子情報処理組織の使用による費用の請求に関する届出(Word:50KB)
保険医療機関・保険薬局が、電子レセプトをオンラインにより請求する場合に、支払基金支部へ提出する様式です。
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。電子証明書(発行・失効)依頼書(Word:46KB)
保険医療機関・保険薬局が、レセプトのオンライン請求時又は特定健診・特定保健指導費用のオンライン請求時に使用する電子証明書の発行又は失効を依頼する際、支払基金支部へ提出する様式です。
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。事務代行者を介した電子情報処理組織の使用による費用の請求に関する届出(Word:42KB)
保険医療機関・保険薬局が、電子レセプトを請求事務代行者を通じてオンラインにより請求する場合に、支払基金支部へ提出する様式です。
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。電子情報処理組織の使用による費用の請求事務代行に関する届出(Word:101KB)
請求事務代行者が、電子レセプトをオンラインにより代行請求する場合に、支払基金支部へ提出する様式です。
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。電子証明書(発行・失効)依頼書(事務代行者用)(Word:53KB)
請求事務代行者が、レセプトのオンライン請求時又は特定健診・特定保健指導費用のオンライン請求時に使用する電子証明書の発行又は失効を依頼する際、支払基金支部へ提出する様式です。

(4)利用者負担額(見込)

オンライン請求に参加するために利用者が負担することとなる金額は利用者負担額見込(医療機関・薬局)のとおりです。
なお、金額の算出に当たっては、オンライン請求に必要な「(1)オンライン接続専用のパソコンを購入すること」、「(2)認証局が発行する電子証明書をパソコンにインストールすること」、「(3)審査支払機関が準備したネットワーク(IP-VPN回線)に接続するための回線を準備すること」に係る初期費用及び月額利用料について、見込まれるおおよその額を算出しております。

利用者負担額見込(医療機関・薬局)
項目 金額 備考
1.オンライン請求(送信)用パソコン 約100,000円
  • 既存のパソコンを利用する場合は不要
  • パソコンを5年間使用することとした場合
    「1,666円/1月当たり」程度
2.電子証明書発行料(更新料) 4,000円
  • 電子証明書の有効期間は3年間
    「111円/1月当たり」
3.ネットワーク回線接続に係る初期費用

約28,000円

  • Bフレッツの場合
初期費用合計 約132,000円  
4.ネットワーク月額利用料(注1) 約6,000円
  • 回線事業者、使用する回線等により価格差が生じます。
    ISDN接続、IP-VPN接続、インターネット(IPsec+IKE)接続
合計 約138,000円

初期費用を含めた1月当たりの負担額

  • パソコン等既存のものを利用する場合
    (回線接続初期費用も不要)・・6,111円
  • 初期費用全てが必要な場合
    (回線接続初期費用は不要)・・7,777円

注1 網掛部分は毎月発生する負担額を示しています。
 2 オンライン請求(送信)用パソコンは、購入する機器により価格差が生じることがあります。
 3 表示の金額は目安であり、変更が生じる場合があります。

5. 確認試験に係る届出等

オンラインによる確認試験については、導入に係る届出等を提出し、パソコンの設定作業が終わりましたら、いつでも実施することができます。

6. 接続試験に係る届出等

レセプト作成システムベンダーが接続試験を行う場合には以下の手続きが必要です。

7. オンライン請求

オンライン請求にあたっての操作手順書等は以下のとおりです。

1. 医科

2. DPC

3. 歯科

4. 調剤

5. 請求事務代行者

8. 振込額明細データ

ITを活用し、社会の要請に応える良質なサービス提供の一環として、平成22年6月よりオンライン請求を行っている保険医療機関(医科・歯科)及び保険薬局を対象にサービス開始しました。
振込額明細データは、オンライン請求システムで保険医療機関ごとの毎月の請求に対する支払額等の金額情報を配信しています。

9. オンラインによる返戻再請求

オンラインによる一次請求返戻ファイル及び再審査等返戻ファイル並びに再請求ファイルに係る記録条件仕様

10. オンラインによる再審査等請求

保険医療機関及び保険薬局は、支払基金の審査結果に異議がある場合、再審査請求を行うことができます。
また、保険請求した後に労災等への資格の変更があった場合等は、保険者等に対して明細書の取下げを行うこととなります。
再審査請求及び明細書の取下げについては、紙の「再審査等請求書」により請求する方法と、オンライン請求システムで提供している「医療機関再審査等請求ファイル作成ツール」を使用して再審査等請求ファイルを作成し、オンラインにより請求する方法があります。
オンラインによる再審査等請求を行う場合は、オンライン請求システムから「医療機関再審査等請求ファイル作成ツール」をダウンロードし、当該ツールにより現在の再審査等請求書に準じたデータを記録した再審査等請求ファイルを作成して、オンライン請求システムから送信します。

11. オンライン請求に関するQ&A

12. 各種ファイル等のダウンロードのページ

13. リンク集

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