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オンラインによる再審査等請求のご案内ー保険者の皆さまへー

最終更新日:2018年8月31日

 支払基金では、オンラインで電子レセプトを受け取られている保険者の皆さまの更なる事務の効率化・負担軽減につながるよう、再審査等請求についてもオンラインの活用の推進に取り組んでいます。

1 オンラインによる再審査等請求の実施

 支払基金では、レセプトの電子化、オンライン化を踏まえ、保険者からオンラインによる再審査等請求ができるよう、平成22年7月からオンラインによる再審査等請求の受付を行っています。

2 保険者からのオンラインによる再審査等請求の実施状況

 支払基金から保険者へのレセプト請求は、全てオンラインにより行われていますが、保険者からのオンラインによる再審査等請求の実施状況は、平成30年6月処理分において、以下のとおりとなっています。

管掌別オンライン再審査等処理状況(平成30年6月処理)
管掌 再審査等処理件数 オンライン件数 オンライン件数割合
協会けんぽ 422,436 386,550 91.5%
共済組合 95,015 69,542 73.2%
健保組合 313,620 121,241

38.7%

3 オンラインによる再審査等請求のメリット

メリット1 電子レセプトとしての一元管理

 紙による請求と異なり、原審査と同じフォーマットで受け取るため、電子レセプトとして一元的な管理が可能となります。

メリット2 業務量の軽減

 再審査等請求用の紙レセプトの出力や、再審査等請求内訳票の添付作業が不要となり業務量が軽減されます。

メリット3 統計・分析への対応

 再審査等の請求内容及び審査結果内容が電子化されることにより、統計・分析が容易になります。

メリット4 セキュリティの強化

 暗号化通信を行う上に安全性が確保されたネットワーク回線を使用するため、従来の請求における搬送時の破損や紛失の問題がなくなります。

4 オンラインによる再審査等請求を実施している保険者の皆さまの感想

(平成30年1月現在の状況)

(1)導入効果

 平成26年度以降228の保険者(共済99保険者、健保129保険者)がオンラインによる再審査等請求を開始されました。
 その中で、オンラインによる再審査等請求を実施している保険者(73保険者)を訪問させていただき、ご感想を伺いました。

当初予想以上の効果が得られた 13保険者 約7割の保険者から、効果が得られていると回答をいただきました
概ね予想どおりの効果が得られた 36保険者

「実施以前と比較して、業務量の軽減等の効果が見られない」「業務量が増加した」という保険者はありませんでした。

効果が得られていると回答された保険者の主な感想

  • 再審査データの履歴管理が自動的にできるようになった
  • 支払基金での受付結果が瞬時に分かるようになった
  • ナンバリング作業や過去のレセプトの保管場所からの抽出作業等が軽減された
  • 再審査等請求内訳書を添付する業務がなくなった
  • 再審査等請求書を郵送する必要がなくなった

(2)システム改修の有無と改修による費用対効果

73保険者のうち、64保険者からシステム改修について回答をいただきました。

改修あり 34保険者 効果があった 16保険者
システム改修をされた保険者からは、費用対効果についても回答をいただきました まだ分からない 10保険者
改修費用が発生しなかった※ 8保険者
改修なし 30保険者 「改修の効果がない」という保険者はありませんでした

※ オンラインによる再審査等請求を実施するためには、別途、システム開発費用が必要となる場合があります。
 その費用については、保険者が利用しているシステムを開発している業者等により異なりますので、ご利用のシステム開発業者等にご確認願います。

オンラインによる再審査等請求の詳細(記録条件仕様や確認試験など)については、
「支払基金ホームページ」
トップページ→診療報酬の請求支払→オンライン請求→保険者・実施機関に係るオンライン請求→7.オンラインによる再審査等請求に掲載しています。
詳しくは、所在する都道府県の支払基金支部へお問い合わせ下さい。

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お問い合わせ

経営企画部 事業推進課
〒105-0004 東京都港区新橋二丁目1番3号
電話:03-3591-7441(内線761、765、766)

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