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保険者・実施機関に係るオンライン請求

1. オンラインによる受取りのご案内ー公費負担医療実施機関の皆さまへー

2. オンライン請求の流れ

支払基金で審査及び請求・支払計算処理の完了した電子レセプトのレセプトデータ(CSV情報)を、Webサーバを介して保険者が用意したオンライン接続用パソコンへ配信します。保険者の受信用ソフトウエアは、支払基金から無償配布します。
電子レセプトのCSV情報は、保険医療機関・保険薬局からオンラインで請求されたものも電子媒体で請求されたものも全て含まれます。
また、支払基金のレセプト電子データ提供事業を希望している保険者は、紙レセプトの画像及びテキストデータもオンラインで配信されます。

3. 既存の請求とオンライン請求との違い

(1)電子レセプトのCSV情報及びレセプト電子データ提供の受取りが早くなります。

データ提供日が、電子媒体の提供日に比べ1日から2日早くなります。
電子レセプト、電算単票紙レセプトのデータ及び続紙付き・手書き等紙レセプトのデータを毎月8日から10日に受信することができます。(受信日が日曜日、土曜日及び国民の祝日等の場合は、繰り上げた平日となります。)

(2)データの復号化の時間が早くなります。

暗号化されたデータの復号化作業が簡易になり、時間も短縮されます。

4. オンライン請求の手続きについて

保険者は、オンライン請求へ参加する際、申出書その他の書類を支払基金へ提出します。
支払基金は、申出を毎月20日限りで取りまとめ、オンライン請求を行うための設定ツール等を翌月の15日までに送付します。保険者は、これらの設定ツール等を用いて、設定作業及び電子証明書のダウンロードを行います。
設定作業が終了後、ネットワークに繋がるかの導通試験を行い、申出の翌々月からオンライン請求が開始できます。

(1)機器関係

ネットワーク回線の準備方法及び接続方法に関するお問い合わせは、
ネットワークサポートデスク(電話:0120-220-571)までご連絡ください。
「9時から17時(土曜日・日曜日・祝日及び年末年始(12月29日から1月3日)を除く。)」
注記: ただし5日から7日は8時から21時まで、8日から10日は8時から24時まで、対応します。(土曜日・日曜日・祝日を含む。)

(2)セキュリティ関係

ア 安全対策の規程の策定

厚生労働省のガイドラインに沿った、オンライン請求システムに係るダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。安全対策の規程の策定(PDF:25KB)が必要です。

イ 電子証明書の取得

ネットワーク上のなりすましを防止するため、審査支払機関の専用認証局が発行する電子証明書が必要です。
なお、電子証明書の取得には、発行事務コスト4,000円が必要です。

(3)届出関係

オンラインに参加するには、20日までに支払基金へ届出書類の提出が必要です。

名称 用途
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。「電子レセプトのCSV情報による請求申出書兼レセプト電子データ提供申出書」(PDF:200KB)
保険者が、電子レセプトのCSV情報による請求及びレセプト電子データ提供を希望する場合、支払基金支部へ提出する様式です。
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。「電子証明書(発行・失効)依頼書」(Word:39KB)
保険者が、レセプトのオンライン請求時又は特定健診・特定保健指導費用のオンライン請求時に使用する電子証明書の発行又は失効を依頼する際、支払基金支部へ提出する様式です。

(4)利用者負担額(見込)

オンライン請求に参加するために利用者が負担することとなる金額は利用者負担額見込(保険者)のとおりです。
なお、金額の算出に当たっては、オンライン請求に必要な「(1)オンライン接続専用のパソコンを購入すること」、「(2)認証局が発行する電子証明書をパソコンにインストールすること」、「(3)審査支払機関が準備したネットワーク(IP-VPN回線)に接続するための回線を準備すること」に係る初期費用及び月額利用料について、見込まれるおおよその額を算出しております。

利用者負担額見込(保険者・実施機関)
項目 金額 備考
1.オンライン請求(受信)用パソコン 約100,000円
  • 既存のパソコンを利用する場合は不要
  • パソコンを5年間使用することとした場合
    「1,666円/1月当たり」程度
2.電子証明書発行料(更新料) 4,000円
  • 電子証明書の有効期間は3年間
    「111円/1月当たり」
3.ネットワーク回線接続に係る初期費用 約28,000円
  • Bフレッツの場合
初期費用合計 約132,000円
4.ネットワーク月額利用料(注1) 約6,000円
  • 回線事業者、使用する回線等により価格差が生じます。
    IP-VPN接続またはインターネット(IPsec+IKE)接続
合計 約138,000円 初期費用を含めた1月当たりの負担額
  • パソコン等既存のものを利用する場合
    (回線接続初期費用も不要)・・6,111円
  • 初期費用全てが必要な場合
    (回線接続初期費用は不要)・・7,777円

注1 網掛部分は毎月発生する負担額を示しています。
 2 オンライン請求(受信)用パソコンは、購入する機器により価格差が生じることがあります。
 3 表示の金額は目安であり、変更が生じる場合があります。

(5)参加手続き

オンライン請求に参加する場合は、毎月20日までに支払基金へ「電子レセプトのCSV情報による請求申出書兼レセプト電子データ提供申出書」及び「電子証明書(発行・失効)依頼書」を提出します。支払基金から翌月15日までに設定ツール等が届きますので、オンライン接続用パソコンに受信用ソフトウエアをインストールし電子証明書をダウンロードすると、申し出た翌々月からオンライン請求システムが利用できます。

設定ツール等

  • オンライン請求ユーザ設定情報(ID/パスワードの案内)
  • セットアップCD-ROM(受信用ソフト・操作手順書)

5. オンライン請求

オンライン請求にあたっての操作手順書等

6. オンラインによる請求前の資格確認

オンラインによる請求前の資格確認は、被保険者資格の点検をめぐる保険者及び保険医療機関等の事務処理負担の軽減を図ることを目的として、平成23年10月から実施しております。

  •  オンラインにより電子レセプトを受取っている保険者において、「オンラインによる請求前資格確認(開始・中止)届出書」によって、予め支払基金にオンラインによる請求前資格確認の申込みを行った保険者に対し、保険医療機関及び保険薬局から提出された電子レセプトの患者の資格情報を配信します。
  •  保険者は、支払基金から配信された患者の資格情報について、レセプトの請求前に受給資格の確認を行い、受給資格に誤りがあった患者の資格情報を支払基金に送信することにより、支払基金では、当月処理において、保険医療機関又は保険薬局へ資格に不備があるレセプトを返戻します。
  •  これにより、保険者においては、受給資格に誤りがあるレセプトについて、一旦、診療報酬と事務費を支払ってから数か月後に精算されるということを防ぐことができます。
  •  また、保険医療機関及び保険薬局においては、患者の被保険者証の資格確認を速やかに行い、再請求することが可能となります。

(1)届出関係

オンラインによる請求前の資格確認を開始又は中止する場合は、開始又は中止する前月の20日までに支払基金に届出書類の提出が必要です。

名称 用途
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。「オンラインによる請求前資格確認(開始・中止)申出書」(Word:81KB)
保険者が、オンラインによる請求前の資格確認を実施する場合、支払基金支部へ提出する様式です。
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。「オンラインによる請求前の資格確認に係る実施要領」(平成26年6月版)(PDF:947KB)
オンラインによる請求前の資格確認を実施するにあたり、保険者の皆様にご留意いただきたい事項を記載しています。
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。オンラインによる請求前の資格確認に係る質疑応答集(PDF:91KB)
保険者及び保険医療機関(保険薬局)の皆様からお寄せいただいたオンラインによる請求前の資格確認に係る照会事項と回答を掲載しています。

(2)記録条件仕様

(3)確認試験用のサンプルファイル及び確認試験の実施方法

(4)運用スケジュール

7. オンラインによる再審査等請求

(1)オンラインによる電子レセプトの再審査等請求に係る手引き

オンラインによる再審査等請求のご案内

(2)オンラインによる再審査等請求ファイルに係る記録条件仕様

(3)オンラインによる再審査等請求に係る確認試験について

オンラインによる確認試験は、保険者等で作成する再審査等請求レセプトデータが、記録条件仕様等に適合しているか本請求を行う前に試験し、保険者等と支払基金間における再審査等請求レセプトデータの授受を円滑に行うことを目的として実施していただくもので、本請求前に必ず実施していただくようお願いします。
オンラインによる確認試験は、オンライン請求システムの運用期間中(毎月5日から月末)は、何度でも実施することができます。
なお、確認試験実施後に本請求を開始される場合は、「オンラインによる再審査等請求開始届」を最寄りの支払基金支部へ提出してください。
電子媒体による確認試験の受付は、平成23年3月4日までとさせていただきます。

(4)オンラインによる再審査等請求に係る接続試験実施要領

注記: 接続試験(メーカー等)のお問合せは基金本部へお願いします。

(5)オンラインによる再審査等請求に係る接続試験用レセプトのサンプルデータ(CSV情報)

注記: 当サンプルデータは、実在しない医療機関コード等が記録されています。

8. オンライン請求に関するQ&A

9. 各種ファイル等のダウンロードのページ

10. リンク集

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