コンピュータチェックに関する公開基準及びコンピュータチェック対象事例

　支払基金では、審査業務の効率化と質の向上を図るために、診療報酬点数表等に定められた算定ルール等をコンピュータに反映し、保険医療機関（医科・歯科）及び保険薬局（以下「保険医療機関等」という。）から請求されたレセプトの診療内容に疑義が生じた項目等についてチェック（コンピュータチェック）を実施している。
　今般、審査の透明性の更なる向上に努めること、また、保険医療機関等からの適正なレセプトの提出や、保険医療機関等あるいは保険者における事務処理及び支払基金における審査業務の効率化につなげることを目的として、コンピュータチェックを公開する。ただし、コンピュータチェックは、診療内容の適否について、画一的あるいは一律的に適用するものではない。

　コンピュータチェックを公開する。ただし、次の(1)から(5)までの条件に該当する事例については、保険医療機関等の請求に問題が生じないよう慎重に検討する。
　（1）レセプトの摘要欄の記載事項について確認を要するもの
　　例:診療行為又は調剤行為の必要理由の摘要欄への記載等、コンピュータでチェックできない摘要欄記載事項の確認等
　（2）コンピュータチェック後、更に診療行為等から医学（薬学）的に判断を要するもの
　　例:診療行為の算定可否に係る前提条件（｢同時｣、｢一連｣、｢短期間｣等）の判断等
　（3）診療行為又は医薬品の適応に関するもの
　　例:医薬品の効能・効果に対する適応傷病名の判断等
　（4）医薬品の用法・用量に関するもの
　　例:症状等により用法・用量（｢適宜増減｣、｢投与期間｣等）の医学（薬学）的な判断等
　（5）その他
　　例:医薬品に関する禁忌使用、上記(1)から(4)までの組合せ等

　事前に関係団体へ説明を行い、了解を得た上で、順次支払基金ホームページにて公開する。

　公開後は、請求状況や審査結果の影響等について検証する。

　次の（1）から（5）までにより、診療報酬等の取扱いが変更となった場合は、適宜公開事例の変更等を行う。
　（1）診療報酬改定
　（2）診療報酬算定告示、留意事項通知等の取扱いに係る厚生労働省保険局医療課からの事務連絡（疑義解釈）
　（3）審査情報提供事例又は支払基金が公表している「審査の一般的な取扱い」の見直し等
　（4）医学（薬学）的見解の見直し等
　（5）公開後の検証結果、各関係団体からの意見等による見直し等

【コンピュータチェック対象事例の構成等】（2022年10月31日更新より）　
・コンピュータチェック対象事例ファイルについて、本部点検条件※1又はチェックマスタ※2ごとにファイルを作成。
・コンピュータチェック対象事例ファイルに加え、全ての公開事例について、コンピュータに取り込めるファイルで「マスタファイル」を作成。
　※１　告示・通知・疑義解釈資料等を基にチェック
　※２　医薬品添付文書（効能・効果、用法・用量等）等を基にチェック
（ファイルの構成）
〇本部点検条件
　コンピュータチェック対象事例ファイル ＋ 3つの関連マスタファイル（条件判定関連マスタファイル、条件コメント関連マスタファイル、コメント変換関連マスタファイル）
※ファイル形式：CSV形式

〇チェックマスタ
　コンピュータチェック対象事例ファイル ＋ 医薬品適応関連マスタファイル
※ファイル形式：CSV形式

コンピュータチェック対象事例については、以下からダウンロードできます。