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支払基金における審査の一般的な取扱い(医科)

 社会保険診療報酬支払基金における診療報酬請求に関する審査は、健康保険法、療養担当規則、診療報酬点数表及び関係諸通知等を踏まえ各審査委員会の医学的見解に基づいて行われています。

 今般、審査の公平・公正性に対する関係方面からの信頼を確保するため、平成29年1月に支払基金に設置した「支払基金における審査の一般的な取扱いの公表に関する検討委員会」において、検討を重ね、「支払基金における審査の一般的な取扱い(医科)」を取りまとめましたので、公表いたします。

 なお、今回の公表事例は、支払基金として審査に関する透明性の更なる向上を図るために、関係団体に情報提供した「審査の取扱いに関する一定の見解」の事例を基に作成したものであり、今後とも、当該委員会において検討を重ね、公表事例を逐次拡充することとしております。

 おって、「支払基金における審査の一般的な取扱い(医科)」については、療養担当規則等に照らし、当該診療行為の必要性などに係る医学的判断に基づいた審査が行われることを前提としておりますので、本公表事例に示された適否が、すべての個別診療内容に係る審査において、画一的あるいは一律的に適用されるものではないことにご留意願います。

 平成29年4月

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