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医療機関・薬局の皆様へ

最終更新日:2018年2月1日

支払基金では、平成24年3月審査分から、同一保険医療機関・同一患者に係る同一診療(調剤)月において医科レセプト又は歯科レセプトと調剤レセプトを電子的に照合して、院内で処方しているレセプトと同じ観点により点検を行う「突合点検」、並びに同一保険医療機関・同一患者に係る当月請求分と過去複数月のレセプト及び入院と入院外レセプトをそれぞれ電子的に照合して、当月請求分レセプトの点検を行う「縦覧点検」を実施しています。

突合点検

電子レセプトで請求された同一患者に係る同一診療(調剤)月において、医科レセプト又は歯科レセプトと調剤レセプトの組合せを対象とし、医科レセプト又は歯科レセプトに記載された傷病名と調剤レセプトに記載された医薬品の適応、投与量及び投与日数の点検を行い審査委員会で審査決定します。

保険者等への請求額

突合点検により、医薬品が査定となった場合は、査定後の決定点数により算出した額により請求します。

保険医療機関及び保険薬局への支払

突合点検による査定による減額分は、当月請求分に係る支払額から調整を行わずに、診療報酬及び調剤報酬を支払います。

突合点検の査定に係る支払額については、突合点検の査定結果を保険医療機関に連絡し、保険医療機関から、処方せんの内容と不一致である場合、その申し出を受けて保険薬局から処方せんの写しを取り寄せます。

保険医療機関の処方せんの内容が不適切であったことによるものか、又は、処方せんの内容と異なる調剤を保険薬局が行ったことによるものかを確認(以下、「責別確認」といいます。)した上で、原則、請求翌々月に支払額を保険医療機関又は保険薬局から調整します。

縦覧点検

同一保険医療機関に係る同一患者において、当月分の医科レセプト又は歯科レセプトと直近6か月分の複数月のレセプトの組合せを対象とし、診療行為(複数月に1回を限度として算定できる検査、患者1人につき1回と定められている診療行為など)の回数などの点検を行い、審査委員会で審査決定します。

また、同一診療年月、同一保険医療機関及び同一患者の医科及び歯科の入院レセプトと入院外レセプトの組合せを対象とし、月1回の算定である検体検査判断料などの点検を行い、審査委員会で審査決定します。

突合再審査

保険者が医科レセプト又は歯科レセプトと調剤レセプトを突合点検した結果、「保険医療機関が発行した処方せんの内容」又は「保険薬局の調剤」が不適切と考えられる場合の再審査請求を「調剤審査」と称しておりましたが、突合点検の実施に伴い平成24年3月審査分から「突合再審査」としています。また、保険医療機関からの突合点検による審査結果に対する再審査請求も「突合再審査」としています。

保険者又は保険医療機関から突合再審査の申し出があり、審査の結果、査定に伴う責別確認を、原審査段階で行う突合点検と同様の処理方法で実施します。

保険医療機関及び保険薬局へのご連絡

 突合点検の実施により、保険医療機関及び保険薬局に結果等を連絡する帳票等は、以下のとおりですので、「突合点検に係る責別確認の流れ」とあわせてご覧ください。

医療機関用

突合点検に係る責別確認の流れ(P1)
突合点検に係る帳票(P2からP3)

薬局用

突合点検に係る責別確認の流れ(P1)
突合点検に係る帳票(P2からP3)

 医科レセプト又は歯科レセプトに係る縦覧点検の結果については、増減点連絡書により、同一保険医療機関・同一患者に係る当月請求分と過去複数月のレセプトを電子的に照合して行う点検は「縦覧点検」と、同じく入院と入院外レセプトを電子的に照合して行う点検は「入外点検」と表示して連絡しています。

詳しくは、新規ウインドウで開きます。増減点連絡書・各種通知書の見方(平成30年2月版)をご覧ください。

 突合再審査の実施により、保険医療機関及び保険薬局に結果等を連絡する帳票は、以下のとおりですので、「突合再審査に係る責別確認の流れ」とあわせてご覧ください。

医療機関用

突合再審査に係る責別確認の流れ(P1)
突合再審査に係る帳票(P2からP6)

薬局用

突合再審査に係る責別確認の流れ(P1)
突合再審査に係る帳票(P2からP6)

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