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用語集

最終更新日:2016年4月1日

 
使用用語 説明文言
医療保険制度 すべての人が病気やけがに備えて収入に応じた保険料を納め、医療を必要としたときに保険から医療費を支払う仕組み(日本ではすべての国民が何らかの公的医療保険に加入しているため「国民皆保険」と言われている)
保険者 健康保険を扱う全国健康保険協会(協会けんぽ)や各中央官庁・県庁・市役所などの共済組合及び会社・工場などの健康保険組合
被保険者 全国健康保険協会(協会けんぽ)や健康保険組合などに加入している本人(保険料を納めている人)
被扶養者 被保険者の配偶者や子などで、被保険者と同様に療養の給付を受けることができる人
公費負担医療 公的扶助、社会福祉、公衆衛生など個々の法律に基づき、特定の人を対象として国又は地方公共団体が医療給付を行う制度(公費負担医療を実施している地方公共団体を実施機関という)
保険医療機関 地方厚生(支)局が指定した、保険診療を取り扱う病院・診療所(保険薬局、訪問看護ステーションを含めて保険医療機関等と使用することもある)
レセプト 保険医療機関(保険薬局)が1か月の医療費を点数にして保険者に請求するための診療報酬明細書
点数表 保険請求の点数を定めた告示などの略称。正式には診療(調剤)報酬点数表(1点当たり10円)
電子点数表 診療報酬点数表に定められた算定ルールや算定ロジックを機械可読とし、電子レセプト請求用の診療行為マスターに算定ルールに関する電子情報テーブルを追加した点数表
レセプト電算処理システム 保険医療機関(保険薬局)が、電子レセプトをオンライン又は電子媒体により審査支払機関に提出し、審査支払機関において、受付、審査及び請求支払業務を行い、保険者が受け取る仕組み
オンライン請求システム 保険医療機関(保険薬局)と審査支払機関、審査支払機関と保険者等を、全国規模のネットワーク回線で結び、レセプト電算処理システムにおける診療報酬等の請求データ(レセプトデータ)をオンラインで受け渡す仕組み
理事会・幹事会 本部に最高意思決定機関である「理事会」、各支部に業務運営を協議する「幹事会」を設置
組織構成は、保険者代表、被保険者代表、診療担当者代表、公益代表の4者構成
 「理事会」は支払基金が所属団体の推薦に基づき選任し、厚生労働大臣が認可
 「幹事会」は理事長が所属団体の推薦に基づき選任
幹事長は理事長が選任
手数料 支払基金が審査・支払業務に関する事務の執行に要する費用(提出する診療報酬請求書の数を基準として保険者が負担)
審査 保険医療機関から請求されたレセプトに記載されている診療内容について、保険医療機関及び保険医療養担当規則、診療報酬点数表、関連通知等の国が定めた保険診療ルールに基づき適正に算定されているかなどを、医学的見地から確認する行為
療養担当規則 「保険医療機関及び保険医療養担当規則」(昭和32年厚生省令第15号)及び「保険薬局及び保険薬剤師療養担当規則」(昭和32年厚生省令第16号)であり、保険診療に係る一般的・具体的方針を示したもの
事務点検 診療報酬明細書に、患者名、傷病名、請求先である保険者番号などの請求に必要な記載事項や投薬、注射、手術などの請求点数に誤りがないかなどを確認する事務的な点検
突合点検 同一保険医療機関・同一患者に係る同一診療(調剤)月において医科レセプト又は歯科レセプトと調剤レセプトを電子的に照合して、院内で処方しているレセプトと同じ観点により行う点検
縦覧点検 同一保険医療機関・同一患者に係る当月請求分と過去複数月のレセプト及び入院と入院外レセプトをそれぞれ電子的に照合して、当月請求分レセプトの確認などを行う点検
審査事務 診療内容に疑問があるレセプトに当該疑問事項を入力するなど、審査の事務的補助を行う行為
審査委員会 レセプトに記載されている診療内容について、療養担当規則等の定めによって行われているかどうかを審査する機関
特別審査委員会 厚生労働大臣の定める診療報酬請求書(医科40万点以上(心・脈管手術分は特定治療材料の点数を除いた合計点数)、歯科20万点以上、漢方製剤が過半数を占める医療機関における投薬料4000点以上)の超高額なレセプト等)を審査する機関
原審査 医療機関から請求があった診療報酬明細書に対する審査
原審査:査定-単月点検分 原審査査定のうち、単月単位(明細書1件単位)の審査によるもの
原審査:査定-突合点検分 原審査査定のうち、診療報酬明細書と調剤報酬明細書を照合した審査によるもの(調剤報酬明細書に係る原審査査定を含む)
原審査:査定-縦覧点検分 原審査査定のうち、複数月単位の審査によるもの(入院明細書と入院外明細書を照合した審査(入外点検)の原審査査定を含む)
再審査 原審査後の診療報酬明細書に保険者又は医療機関が再度の審査を申し出たものに対する審査
再審査:原審どおり 再審査の結果、診療内容について保険者又は医療機関の申出に対し原審査のとおりとしたもの
再審査:査定 再審査の結果、診療内容について保険者又は医療機関の申出を認めたもの
再審査:査定-単月点検分 保険者からの申出により査定したもののうち、単月単位(明細書1件単位)の審査によるもの
再審査:査定-縦覧点検分 保険者からの申出により査定したもののうち、複数月単位の審査によるもの
審査返戻 再審査の必要上、診療内容について医療機関に返戻照会したもの
突合再審査 保険者が診療報酬明細書と調剤報酬明細書を照合し、再度の審査を申し出たものに対する審査.
突合再審査:原審どおり 突合再審査の結果、保険者からの申出に対し原審査のとおりとしたもの
突合再審査:査定 突合再審査の結果、保険者からの申出により査定したもの
突合再審査:審査返戻 突合再審査の必要上、診療内容について医療機関に返戻照会したもの
資格返戻 保険者から受給資格がないとの申出があり、医療機関に返戻照会したもの
事務返戻 保険者からの申出のうち、事務内容について医療機関に返戻照会したもの
返戻:その他 医療機関の取り下げ依頼によるものなど

お問い合わせ

広報室 広報課
〒105-0004 東京都港区新橋二丁目1番3号
電話:03-3591-7441(内線753、755)
ファックス:03-3591-6708

メールアドレス:honbu@ssk.or.jp

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