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助産所の方

最終更新日:2018年4月10日

出産育児一時金等帳票

  様式名 使用目的 提出先 記載例
1

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。出産育児一時金等の直接支払制度に係る登録用紙(助産所)(平成29年4月以降)(Excel:47KB)

  • 出産育児一時金等の医療機関への直接支払制度を用いる場合であって、助産所の新規・変更・廃止の届出を行う場合に提出してください
社会保険診療報酬支払基金 業務部 事業費管理室 資金管理課  
2

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。出産育児一時金等代理申請・受取請求書(専用請求書)集計票【紙媒体用】(Word:19KB)

  • 出産育児一時金等代理申請・受取請求を行う場合の出産育児一時金等代理申請・受取請求書(専用請求書)集計票【紙媒体用】です

助産所の所在する社会保険診療報酬支払基金

 
3

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。出産育児一時金等代理申請・受取請求書 送付書【電子媒体用】(Word:19KB)

  • 出産育児一時金等代理申請・受取請求を行う場合の出産育児一時金等代理申請・受取請求書送付書【電子媒体用】です
 
4

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。出産育児一時金等請求取下げ依頼書(Word:15KB)

  • 出産育児一時金等代理申請・受取請求書(専用請求書)を取下げる場合、対象となる専用請求書レセプト1件ごとに提出してください
 
5

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。出産育児一時金等代理申請・受取請求書(専用請求書)(Excel:55KB)

  • 出産育児一時金等代理申請・受取請求を行う場合の出産育児一時金等代理申請・受取請求書(専用請求書)です
 
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