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給付金等請求について

請求書等について

請求期限

  • 給付金等の請求は、法施行後10年以内(平成24年1月13日~令和4年1月12日まで)です。
    なお、法施行後10年が経過した時点で裁判中の場合には、判決が確定した日または和解・調停が成立した日から1月以内です。
  • 追加給付金の請求は、請求される方が、病態が進行したことを知った日から5年以内です。
  • 定期検査費等の請求は、その請求をすることができる時から5年以内です。

よくあるご質問(Q&A)

請求についてのお問い合わせ先

給付金の制度や請求手続きにつきましてご不明な点などがございましたら、まずは一度ご相談ください。

社会保険診療報酬支払基金 給付金等支給相談窓口
フリーダイヤル 電話:0120-918-027
受付時間:9時から17時まで
(土曜日・日曜日・祝日及び年末年始(12月29日から1月3日)を除く。)

請求先

〒105-0004
東京都港区新橋2-1-1 山口ビル7階
社会保険診療報酬支払基金 給付金支給管理部 宛

 ※封筒に「請求書等在中」と朱記してください。

※印刷して、封筒の宛名としてご利用ください。

様式集

様式 様式名称 記入例
様式第1号

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。給付金等支給請求書(Excel:127KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙(様式第1号)(Excel:15KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。給付金等支給請求書(PDF:41KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙(様式第1号)(PDF:26KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。本人による請求(PDF:142KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。代理人による請求(PDF:143KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。相続人による請求(PDF:142KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。相続人の代理人による請求(PDF:143KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙(PDF:31KB)

様式第2号

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。特定B型肝炎ウイルス感染者定期検査費等受給者証交付請求書(Excel:106KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。特定B型肝炎ウイルス感染者定期検査費等受給者証交付請求書(PDF:31KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。記入例
(PDF:129KB)
様式第6号

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。追加給付金支給請求書(Excel:114KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙(様式第6号)(Excel:15KB) 
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。追加給付金に係る診断書(Word:58KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。追加給付金支給請求書(PDF:40KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙(様式第6号)(PDF:22KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。追加給付金に係る診断書(PDF:141KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。本人による請求(PDF:141KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。代理人による請求(PDF:143KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。相続人による請求(PDF:142KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。相続人の代理人による請求(PDF:143KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙(PDF:32KB)
様式第10号

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。世帯内感染防止医療・定期検査費等請求書(Excel:114KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙(様式第10号)(Excel:31KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。世帯内感染防止医療・定期検査費等請求書(PDF:41KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙(様式第10号)(PDF:28KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。本人による請求(PDF:148KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙(PDF:148KB)
様式第13号

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。住所・氏名・加入医療保険・振込先変更届(特定無症候性持続感染者)(Excel:40KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。住所・氏名・加入医療保険・振込先変更届(特定無症候性持続感染者)(PDF:51KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。氏名変更の場合(PDF:242KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。住所変更の場合(PDF:194KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。電話番号の場合(PDF:193KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。加入医療保険変更の場合(PDF:240KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。振込先変更の場合(PDF:194KB)

様式第14号

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。特定B型肝炎ウイルス感染者定期検査費等受給者証等再交付申請書(Excel:43KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。特定B型肝炎ウイルス感染者定期検査費等受給者証等再交付申請書(PDF:31KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。記入例
(PDF:118KB)

※別紙のあるものは、必ず別紙についても必要事項を記載の上、提出してください。

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