AIによるレセプト振分機能について

　
　審査支払新システムには、AIによるレセプトの振分機能を実装しています。AIを活用し、過去の審査結果等を機械学習させることにより、審査委員や職員による審査を必要とするレセプトと、コンピュータチェックで完結するレセプトの振分けを行っています。
　新システム稼働時には、人による審査を必要とするレセプトの割合はレセプト全体の２割でしたが、査定・返戻の可能性の高いレセプトに厳選すること等により、令和4年10月には１．５割に、令和5年10月からは１割に絞り込みました。
　今後も、振分け結果の検証及び定期的な学習データ等の更新により精度の向上を図ります。

　レセプトの振分けは、AIとコンピュータチェックを組み合わせ、２段階で行います。
　まず、支払基金で受け付けたレセプトは、受付・事務点検チェック、電子点数表チェックというコンピュータチェックをかけます。次いで、突合点検チェックという医科・歯科レセプトと院外処方で請求された医薬品のレセプトを突合してチェックをかけます。これらのコンピュータチェックをかけた後、１段階目の振分けを行います。
　振分１では、「人が見る（目視対象とする）レセプト」、「AIによる振分対象とするレセプト」、「『判断の明らかなレセプト』として審査を終了するレセプト」の３つに分類します。
　次に、振分２においては、２つのAIを使います。１つは、MinhashというAIで、過去の類似レセプトが査定されているかどうかによって振り分けをするものです。次に、過去に類似レセプトがないものについては、XgboostというAIを使ってレセプトを振り分けます。Xgboostでは、過去１年間のレセプトに記録されている傷病名、診療行為、医薬品などのレセプト情報とその審査結果を学習データとして、査定・返戻の確率を算出し、その高低に応じて振り分けます。こうした２種類のAIによって、査定・返戻となる可能性が高いものを人による審査を必要とするレセプトに振り分けることを行っています。