3.審査

最終更新日：2022年9月29日

事務点検及び審査事務が終了した電子レセプトは、審査委員会においてパソコン上にレセプトを表示します。審査委員会は、レセプト電算処理システムの抽出機能等を使用し、レセプトに記載されている診療内容について、療養担当規則や診療報酬点数表等の国が定めた保険診療ルールに則って行われているかどうか審査します。
そのうえで、診療内容が適切でないと判断されるものについては査定し、また、診療行為の適否が判断し難いものや整備されていないものについては、医療機関に返戻して再提出を求めるほか、必要に応じて診療担当者との面接懇談や来所訂正を行うなど、適正な審査に努めています。
紙レセプトについては、事務的な点検が終了したレセプト及び請求書を医療機関ごとに取りまとめ審査委員会へ提出します。なお、審査委員会へ提出した紙レセプトは電子レセプトと同様な審査を行います。