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コンピュータチェックに関する公開

 支払基金では、診療報酬点数表等に定められた算定ルール等をコンピュータに反映し、保険医療機関(医科・歯科)及び保険薬局(以下「保険医療機関等」という。)から請求されたレセプトの診療内容についてチェック(コンピュータチェック)を実施しています。
 支払基金における業務効率化・高度化に向けた改革の取組の一つとして、コンピュータチェックについて、審査の透明性の更なる向上、保険医療機関等の適正な請求レセプトの促進等及び保険者等における事務処理の効率化につなげるため、平成30年3月に公開基準を策定し、順次公開を進めています。
 コンピュータチェックに関する公開基準において「慎重に検討する」とした傷病名と医薬品及び診療行為の適応や医薬品の用法・用量等の医学的判断を要する事例について、令和2年10月から試行的に公開し、令和3年11月に取りまとめた影響調査の結果、試行的公開前と公開後に有意な差(医薬品の1回当たりの投与量が増加する等)は確認されなかったため、保険者や保険医療機関等の関係者の合意を得ながら、公開事例の段階的な拡大を進めていきます。
 ※試行的公開については、コンピュータチェックを公開することによる課題を整理することができたため、令和4年10月31日をもって終了いたします。
 また、公開している全ての事例について、コンピュータに取り込めるファイルによりチェック条件を公開いたします。
 なお、コンピュータチェックに係る診療内容の適否については、画一的あるいは一律的に適用するものではなく、個々の症例ごとに審査委員会の医学(薬学)的判断により決定されます。

「公開基準」及び「公開事例」をご覧になる方は、クリックして、次にお進みください。  

コンピュータチェックに関する試行的公開アンケート

 アンケートにつきましては、コンピュータチェックを公開することによる課題を整理することができたため、令和4年10月31日をもって終了いたします。
 ご協力ありがとうございました。
 今後のアンケートにつきましては、現在、実施に向け検討しておりますので、用意でき次第、支払基金ホームページにより実施いたします。

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