審査の差異の可視化レポート

　支払基金では、「審査情報提供事例」、「支払基金における審査の一般的な取扱い」及び「多くの付箋がつくコンピュータチェック」について、都道府県別に審査の差異を可視化したレポートを公開しています。当該レポートに基づき不合理な差異については差異解消に取り組みます。

「審査の一般的な取扱い」・「審査情報提供事例」に係る可視化レポート（医科・歯科）
「多くの付箋がつくコンピュータチェック事例」に係る可視化レポート（医科・歯科・調剤）

都道府県別審査の差異の可視化レポート掲載事例数です。

①のうち、③の検証不要事例を除いた、検証対象事例数です。

「③-1 差異なし等事例」と「③-2 少数事例」は検証不要事例とします。
③-1　差異なし等事例
　「審査情報提供事例」、「審査の一般的な取扱い」については、全ての都道府県が同一の取扱いで差異がなかった事例（コンピュータチェックについては、コンピュータチェック付箋が全て査定・返戻された事例）又は条件に該当するレセプトがなかった事例です。
③-2　少数事例
　「審査情報提供事例」、「審査の一般的な取扱い」については、取扱いに該当するレセプトが少なく個別性が高いものや、取扱いと異なる件数（コンピュータチェックについては、コンピュータチェック付箋を査定・返戻していない件数）が少なく差異か否かの判断が難しい事例です。
　具体的には、以下の条件に合致する事例です。

• 取扱いと異なる件数が全国で年間10件未満の事例
• 「取扱いと異なる件数が年間100件未満かつ取扱いと異なる件数割合が1割未満の都道府県」⼜は「取扱いと異なる件数が都道府県別少数事例基準件数以下の都道府県」を除外した結果、検証対象となる都道府県がなくなった事例

≪都道府県別少数事例基準件数≫

注）令和５年9月までは以下の条件を適用していました。

• 取扱いと異なる件数が全国で年間10件未満の事例
• 「取扱いと異なる件数が年間10件未満かつ取扱いと異なる割合が1割未満の都道府県」又は「取扱いと異なる件数が年間1件の都道府県」を除外した結果、検証対象となる都道府県がなくなった事例

　検証前レポートで見える化された差異が適正な理由によるものであるか、不合理なものであるかの検証が終了した事例です。

　検証前レポートは、「審査情報提供事例」、「審査の一般的な取扱い」に該当するレセプト又は多くのコンピュータチェック付箋が貼付されたレセプトを機械的に抽出して作成したものを、まずはそのまま公表したものです。現在、検証前レポートで見える化された差異が適正な理由によるものであるか、不合理なものであるかを検証しておりますので、その検証結果の公表をお待ちください。
　なお、検証前レポートに対するお問合せや再審査申出はご遠慮願います。

　検証を行った結果、差異があった事例です。支払基金では検証結果に基づき差異解消に取り組み、その結果をフォローアップしていきます。
　なお、再審査の申出期間については、従来から、算定誤り等事務上の明らかな誤りに関する事例を除き、原則として6か月とする取扱いをお願いしているところです。本検証結果を踏まえた再審査申し出につきましても、本取扱いに基づきご対応願います。

⑦-1　差異なし事例
　検証を行った結果、全ての差異が適正な理由によるものであると確認できた事例です。
⑦-2　少数事例
　検証を行った結果、以下の条件に合致した事例です。

• 取扱いと異なる件数が全国で年間10件未満の事例
• 取扱いと異なる件数が年間100件未満かつ取扱いと異なる件数割合が1割未満の都道府県」⼜は「取扱いと異なる件数が都道府県別少数事例基準件数以下の都道府県」を除外した結果、フォローアップ対象となる都道府県がなくなった事例

注）令和５年9月までは以下の条件を適用していました。

• 取扱いと異なる件数が全国で年間10件未満の事例
• 「取扱いと異なる件数が年間10件未満かつ取扱いと異なる割合が1割未満の都道府県」又は「取扱いと異なる件数が年間1件の都道府県」を除外した結果、フォローアップ対象となる都道府県がなくなった事例

⑦-3　差異解消事例
　フォローアップの結果、差異が解消された事例です。

レポートの対象は条件に該当するレセプトが１年間に2,000件以上となる事例とします。
なお、レポートの対象期間は条件に該当するレセプトが３か月単位で2,000件以上となる期間とします。

レポート対象はＡＩによるレセプト振分機能で「目視対象」となったレセプトとしています。
※レポートの対象期間がＡＩによるレセプト振分機能導入前（令和3年8月審査分以前）の場合は、全レセプトが対象になります。