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審査の差異の可視化レポート

 
 都道府県審査委員会別に審査の差異を可視化したレポートを公開します。当該レポートに基づき不合理な差異については差異解消に取り組みます。
 レポートの対象は現在のところ「支払基金における審査の一般的な取扱い」、「審査情報提供事例」ですが、今後、多くの付箋がつくコンピュータチェック事例等に拡大する予定です。

審査の差異の可視化レポート掲載事例一覧

審査の差異の可視化レポートの一覧を掲載します。タイトル名からレポートを開くことができます。

【医科・審査の一般的な取扱い事例、審査情報提供事例】

【歯科・審査情報提供事例】

① 掲載事例数

都道府県審査委員会別審査の差異の可視化レポート掲載事例数です。

② 検証対象

①のうち、③の検証不要事例を除いた、検証対象事例数です。

③ 検証不要

「③-1 差異なし等事例」と「③-2 少数事例」は検証不要事例とします。

③-1 差異なし等事例
 全ての都道府県審査委員会が同一の取扱いで差異がなかった事例又は条件に該当するレセプトがなかった事例です。
③-2 少数事例
 条件に該当するレセプト件数が少なく個別性が高いものや、取扱いと異なる件数が少なく差異か否かの判断が難しい事例です。具体的には、以下の条件に合致する事例です。
・取扱いと異なる件数が全国で年間10件未満の事例
・取扱いと異なる件数が年間10件未満かつ取扱いと異なる割合が1割未満の支部
 (ただし、取扱いと異なる件数が年間1件の場合は、当該支部においては少数事例とします。)

④ レポート(検証結果)

 各都道府県審査委員会等において、検証前レポートで見える化された差異が適正な理由によるものであるか、不合理なものであるかの検証が終了した事例です。

⑤ 検証前レポート(検証中)

 検証前レポートは、条件に該当するレセプトを機械的に抽出して作成したものを、まずはそのまま公表したものです。現在、各都道府県審査委員会等において検証前レポートで見える化された差異が適正な理由によるものであるか、不合理なものであるかを検証しておりますので、その検証結果の公表をお待ちください。
 なお、検証前レポートに対するお問合せや再審査申出はご遠慮願います。

⑥ 検証結果 要フォローアップ 差異あり

 各都道府県審査委員会等において検証を行った結果、差異があった事例です。支払基金では検証結果に基づき差異解消に取り組み、その結果をフォローアップしていきます。
 なお、再審査の申出期間については、従来から、算定誤り等事務上の明らかな誤りに関する事例を除き、原則として6か月とする取扱いをお願いしているところです。本検証結果を踏まえた再審査申し出につきましても、本取扱いに基づきご対応願います。

⑦ 検証結果 フォローアップ不要

「⑦-1 差異なし事例」と「⑦-2 少数事例」はフォローアップ不要事例とします。

⑦-1 差異なし事例
 各都道府県審査委員会等において検証を行った結果、全ての差異が適正な理由によるものであると確認できた事例です。
⑦-2 少数事例
 条件に該当するレセプト件数が少なく個別性が高いものや、取扱いと異なる件数が少なく差異か否かの判断が難しい事例です。具体的には、以下の条件に合致する事例です。
・取扱いと異なる件数が全国で年間10件未満の事例
・取扱いと異なる件数が年間10件未満かつ取扱いと異なる割合が1割未満の支部
 (ただし、取扱いと異なる件数が年間1件の場合は、当該支部においては少数事例とします。)

レポートのダウンロード(全事例)

レポートのダウンロード(今回掲載分)

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