審査委員会の機能強化

支払基金では、平成21年5月に「今後の審査委員会のあり方に関する検討会」を設置し、平成22年2月26日に「国民の信頼に応える審査の確立に向けて」と題する報告書を取りまとめました。（報告書の構成及び概要(PDF:632KB)）
支払基金としては、報告書の表題にあるように、この報告書の主旨や提案を踏まえて、国民の信頼に応える効率的で質の高い審査を目指していくため、「審査委員会の機能強化のための新たな方策」とし、報告書において提言されている審査の充実に向けた取組みを平成22年6月から実施しています。
それぞれの取組みの概要については、次のとおりです。

全国の保険者、保険医療機関、保険薬局及びこれに係る関係団体からの審査に関する苦情等を随時受付け、的確に対応するため、「審査に関する苦情等相談窓口」を本部に設置しています。受け付けた苦情等については、苦情等の申し出を行った保険者等へ回答するとともに、全支部に周知徹底することとしています。具体的には、本部審査企画部が窓口となっており、平成31年3月末日現在では、1,525件の事案について照会が提出され、1,496件について回答しております。なお、照会先等については、「お問い合わせ先」をご覧ください。

「審査に関する苦情等相談窓口」で受付けた審査に関するクレーム、審査委員会からの疑義事例など、専門的な医学的見解を必要とする事例において、厚生労働省保険局医療課から回答が出るまでの間、本部において案件ごとに専門分野に精通した審査委員又は外部の専門医等からなるワーキンググループを編成し、暫定的見解を作成することとしています。また、学会のガイドライン等が保険診療と不整合のため、支部間の取扱いに差異が発生する事例についても検討することとしています。平成31年3月末日現在では、26の診療科ごとに、40支部及び特別審査委員会から339名の審査委員に専門医として登録していただいているところです。

支部間差異解消のためには、全国の審査委員長等が情報を共有して協議を行う体制を確立することが極めて有効であることから、従来、年2回開催してきた基金審査委員長会議に加え、全国を6ブロック（北海道・東北、関東甲信越、中部、近畿、中国・四国、九州・沖縄）に分けて「審査委員長等ブロック別会議」を必要に応じて開催し、審査委員会間の情報交換及び情報の共有の促進、審査委員間の協力体制について協議することとしています。会議は、各ブロックにおいて必要に応じて開催することとしています。

規模の小さい支部の審査委員会においては、専門科の審査委員の確保が困難なところがあり、専門的な領域の審査に関して相談・協議ができないこと等から判断に困るケースがあります。こうした状況に対応するため、他支部の審査委員会に審査照会をして相談・協議ができる体制を整備することを目的として、「審査委員会間の審査照会（コンサルティング）」を実施することとしました。具体的には、前3の「審査委員長等ブロック別会議」において、ブロック内でコンサルティングを希望する支部と対応が可能な支部が協議のうえ調整を行うこととしています。また、ブロック内で調整できない場合は、本部から他のブロック又は本部の特別審査委員会に対応を依頼することとしています。なお、コンサルティングを実施した事案の審査決定については、コンサルティング結果を参考に依頼支部で決定することとしています。

上記1～4に掲げた審査委員会の機能強化のための方策を実施していくためには、審査委員会の内部の調整、審査委員会と職員との連携、他支部審査委員会及び本部との連絡調整機能を強化する必要があります。こうした職務に従事する人材を確保するため、医師及び歯科医師を採用し、各支部に「医療顧問」として配置しています。平成31年4月1日現在では、47支部において140名（医科97名、歯科43名）を採用しており、今後、さらなる機能強化を図るため、医療顧問の採用を推進するよう努力していくこととしています。

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