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審査委員会

最終更新日:2023年1月31日

審査委員会

レセプトの審査を行うため、各都道府県に「審査委員会」、本部に「特別審査委員会」が設置されています。

診療報酬請求書及びレセプトの審査を行うため、各都道府県ごとに「審査委員会」を、厚生労働大臣の定める診療報酬請求書及びレセプトの審査を行うため、本部に「特別審査委員会」を、それぞれ設置しています。
「審査委員会」は、診療担当者を代表する者、保険者を代表する者、学識経験者の三者で構成され、診療担当者代表と保険者代表の審査委員については、それぞれの団体からの推薦により、学識経験者の審査委員は公平・公正な審査を成し得る者の中から選任し、理事長が委嘱しています。地域医療や医療機関等の特性を熟知した審査委員が、各都道府県で審査を行います。
「特別審査委員会」は、各都道府県の審査委員会と同様三者構成とし、理事長が審査委員を委嘱します。
この「特別審査委員会」の審査対象となるレセプトは、入院に係る医科診療報酬明細書のうち合計点数(心・脈管に係る手術を含む診療に係るものについては特定保険医療材料に係る点数を除いた合計点数)が38万点(特定機能病院及び臨床研究中核病院にあっては35万点)以上のもの、肺移植、心移植、肝移植手術を含む診療に係るもの及び歯科診療に係る診療報酬明細書のうち合計点数が20万点以上のものとなっています。

審査委員会の構成

  • 審査委員会
  • 特別審査委員会
  • 診療担当者代表
  • 保険者代表
  • 学識経験者
診療担当者代表と保険者代表はそれぞれ同数 任期は審査委員、特別審査委員とも2年である。
審査委員長は審査委員の互選により選出される。

審査委員会
(第1次審査)
   ↓
(第2次審査)
合同審査委員会
(審査決定)

審査運営委員会 審査委員会の運営等審査全般について協議
1. 審査委員会の円滑な運営
2. 審査方法についての審議
3. 審査結果の確認
4. その他審査に関する重要な事項の協議
審査専門部会

一定点数以上の高点数明細書等について専門的に審査
1. 一定点数以上の高点数明細書の審査
2. その他審査委員会から付託された医療機関に係る
  明細書の審査

再審査部会 保険者・保険医療機関からの再審査請求について審査
審査研究会 審査に関する法令等の研究・学術講演の開催

お問い合わせ

審査運営部 審査運営課
〒105-0004 東京都港区新橋二丁目1番3号
電話:03-3591-7441

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