社会保険診療報酬支払基金ホームページではJavaScriptを使用しています。JavaScriptの使用を有効にしていない場合は、一部の機能が正確に動作しない恐れがあります。
支払基金について
診療報酬の審査
診療報酬等の請求・支払
オンライン資格確認・データヘルス等
高齢者医療・介護保険・特定B型肝炎
統計情報
医療機関・薬局・訪問看護ステーションの方
保険者・自治体の方
ベンダーの方
平成28年7月31日以前の給付金等支給請求書等(旧様式)
平成28年7月31日以前の給付金等支給請求書等(旧様式)はこちらです。
様式
様式名称
記入例
様式第1号
給付金等支給請求書(Excel:107KB)
別紙(様式第1号)(Excel:23KB)
本人による請求(PDF:56KB)
代理人による請求(PDF:68KB)
相続人による請求(PDF:59KB)
相続人の代理人による請求(PDF:69KB)
別紙(PDF:24KB)
様式第2号
特定B型肝炎ウイルス感染者定期検査費等受給者証交付請求書(Excel:90KB)
記入例(PDF:79KB)