審査とは

公的医療保険制度は国民に保険診療を提供するものであり、適正な保険診療（公平性・信頼性）を確保していくことが、公的医療保険制度の機能を守るために極めて重要です。

審査とは、保険医療機関等から請求されたレセプト(注記：１)に記載されている診療内容等について、療養担当規則、診療報酬点数表、関連通知等の国が定めた保険診療ルールに基づき適正に算定されているかなどを、医学的見地から確認する行為です。

具体的には、三者構成（注記：２）となっている審査委員会において、専門的な職能を持つ医師、歯科医師及び薬剤師である審査委員が、保険医療機関等から提出されたレセプトの請求内容について、診療側、保険者側に偏ることなく適正に確認し、審査の決定を行っています。

審査の決定は合議制を採用しており、審査の結果、診療内容等が適切でないと判断されるものについては査定し、また、診療行為等の適否が判断し難いものについては保険医療機関等に返戻して再提出を求めるほか、必要に応じて診療担当者等との面接懇談や来所懇談を行うなど、適正な審査に努めています。

さらに、医師、歯科医師及び薬剤師が専門的に審査することにより、ピアレビューとしての機能を果たしており、保険診療ルールに適合しない請求の発生を抑止する効果があると考えられます。

注記：1
レセプト ･･･ 保険医療機関等が１か月の医療費を点数(入院時食事療養及び入院時生活療養並びに訪問看護療養は費用の額とする。)にして保険者に請求するための明細書です。
注記：2
三者構成 ･･･ 審査委員は、診療担当者を代表する者、保険者を代表する者及び学識経験者の三者から委嘱することとされています。
なお、診療担当者を代表する者及び保険者を代表する者の委嘱に当たっては、それぞれの団体の推薦により行われており、学識経験者については、医学上及び薬学上の高度な識見と豊富な臨床経験等を有し、かつ保険診療にも識見を有した者であって、公正・公平な審査を成し得る者の中から選任しています。

レセプトの審査を行うため、各都道府県に「審査委員会」、本部に「特別審査委員会」が設置されています。

診療報酬請求書及びレセプトの審査を行うため、各都道府県ごとに「審査委員会」を、厚生労働大臣の定める診療報酬請求書及びレセプトの審査を行うため、本部に「特別審査委員会」を、それぞれ設置しています。
「審査委員会」は、診療担当者を代表する者、保険者を代表する者、学識経験者の三者で構成され、診療担当者代表と保険者代表の審査委員については、それぞれの団体からの推薦により、学識経験者の審査委員は公平・公正な審査を成し得る者の中から選任し、理事長が委嘱しています。地域医療や医療機関等の特性を熟知した審査委員が、各都道府県で審査を行います。
「特別審査委員会」は、各都道府県の審査委員会と同様三者構成とし、理事長が審査委員を委嘱します。
この「特別審査委員会」の審査対象となるレセプトは、入院に係る医科診療報酬明細書のうち合計点数（心・脈管に係る手術を含む診療に係るものについては特定保険医療材料に係る点数を除いた合計点数）が38万点（特定機能病院及び臨床研究中核病院にあっては35万点）以上のもの、肺移植、心移植、肝移植手術を含む診療に係るもの及び歯科診療に係る診療報酬明細書のうち合計点数が20万点以上のものとなっています。

全国の保険者、保険医療機関、保険薬局及びこれに係る関係団体からの審査に関する苦情等を随時受付け、的確に対応するため、「審査に関する苦情等相談窓口」を本部に設置しています。受け付けた苦情等については、苦情等の申し出を行った保険者等へ回答するとともに、全国の審査委員会事務局及び審査事務センター・分室に周知徹底することとしています。具体的には、本部審査統括部が窓口となっており、令和6年12月末日現在では、1,971件の事案について照会が提出され、1,927件について回答しております。なお、照会先等については、 「お問い合わせ先」をご覧ください。

※保険者等は、全国健康保険協会・共済組合・健康保険組合・公費実施機関

審査の質の向上を図ることを目的として、ブロック内の都道府県間における差異解消に向け、審査の整合性を図るとともに、診療科別ワーキンググループに関する事項、センター等に配置された職員からの照会対応に関する事項及び職員への研修等を行い、外部関係者との協議等に出席する「審査調整役」を配置しています。