審査とは・・・

公的医療保険制度は国民に保険診療を提供するものであり、適正な保険診療（公平性・信頼性）を確保していくことが、公的医療保険制度の機能を守るために極めて重要です。

審査とは、保険医療機関等から請求されたレセプト(注記：１)に記載されている診療内容等について、療養担当規則、診療報酬点数表、関連通知等の国が定めた保険診療ルールに基づき適正に算定されているかなどを、医学的見地から確認する行為です。

具体的には、三者構成（注記：２）となっている審査委員会において、専門的な職能を持つ医師、歯科医師及び薬剤師である審査委員が、保険医療機関等から提出されたレセプトの請求内容について、診療側、保険者側に偏ることなく適正に確認し、審査の決定を行っています。

審査の決定は合議制を採用しており、審査の結果、診療内容等が適切でないと判断されるものについては査定し、また、診療行為等の適否が判断し難いものについては保険医療機関等に返戻して再提出を求めるほか、必要に応じて診療担当者等との面接懇談や来所懇談を行うなど、適正な審査に努めています。

さらに、医師、歯科医師及び薬剤師が専門的に審査することにより、ピアレビューとしての機能を果たしており、保険診療ルールに適合しない請求の発生を抑止する効果があると考えられます。

注記：1
レセプト ･･･ 保険医療機関等が１か月の医療費を点数(入院時食事療養及び入院時生活療養並びに訪問看護療養は費用の額とする。)にして保険者に請求するための明細書です。
注記：2
三者構成 ･･･ 審査委員は、診療担当者を代表する者、保険者を代表する者及び学識経験者の三者から委嘱することとされています。
なお、診療担当者を代表する者及び保険者を代表する者の委嘱に当たっては、それぞれの団体の推薦により行われており、学識経験者については、医学上及び薬学上の高度な識見と豊富な臨床経験等を有し、かつ保険診療にも識見を有した者であって、公正・公平な審査を成し得る者の中から選任しています。