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あゆみ

最終更新日:2018年6月11日

わが国の健康保険制度は昭和2年に創設されましたが、当時の疾病又は負傷に対する療養の給付は、いわゆる現物給付を原則とし、その診療報酬は保険者と日本医師会、日本歯科医師会との診療契約により支払われていました。
ところが、昭和22年11月にそれまで医療費の審査・支払を行ってきた両医師会が解散となったため、保険診療を確保するための対応策が必要となり、昭和23年2月に暫定措置として保険医指導委員会が設置され、保険医の指導と診療報酬請求書の審査を行うこととなりました。また、支払事務は、政府管掌分は社会保険協会が、組合管掌分は健康保険組合連合会支部が行うこととされました。
しかし、保険医指導委員会や社会保険協会の法的責任が明確ではないこと、支払遅延が深刻化したことなどから、審査・支払を一元的に行う機関の創設が必要となり、昭和23年の第2回国会に「社会保険診療報酬支払基金法案」が提出され同年7月に成立しました。
こうして支払基金は昭和23年9月1日から業務を開始し、「全国の保険医療機関等から請求される医療費を審査したうえで、保険者ごとに取りまとめて請求し、医療機関へ支払う」という医療費の決済手続きが一元化されることとなりました。

その後、医療保険制度の充実・進展とともに支払基金の取扱業務は拡大し、今日では、国民健康保険を除く医療保険、公費負担の諸制度に係る医療費の審査・支払業務のほか、高齢者医療制度関係業務、老人保健関係業務、退職者医療関係業務、介護保険関係業務などの運営に大きな役割を果たしてきています。
このように支払基金は、医療保険制度ひいては社会保障制度の円滑な運営に欠くことのできない審査・支払というサービスを提供し、顧客満足度を高めることを第一の目標とする組織として歩み続けています。

支払基金の主なあゆみ

年月 主なあゆみ
昭和23年7月 社会保険診療報酬支払基金法公布
昭和23年9月 健康保険法による診療報酬の審査・支払事務を開始
昭和23年12月 審査委員会規程公布
昭和47年5月 沖縄県の復帰により、沖縄県基金事務所を開設
昭和51年11月 全支部において計算事務を機械処理へ
昭和58年2月 老人保健関係業務の取扱いを開始
昭和59年10月 退職者医療関係業務の取扱いを開始
平成2年6月 老人保健特別保健福祉事業の取扱いを開始
平成3年10月 特定の医療機関を対象としたレセプト電算処理システムのパイロットスタディを開始
平成6年4月 福井・香川支部にレセプトOCR処理システムを導入(以降全支部に配置)
平成7年8月 審査に関する支部間差異解消のための検討委員会を設置
平成9年10月 レセプト電算処理医科システムが本格稼動
平成10年3月 審査委員会規程の一部改正(平成10年4月から審査委員会の審査期限が毎月「末日まで」繰下げ
平成10年6月 審査状況の公表を開始(平成10年1月診療分以降3か月ごと取りまとめ)
平成10年8月 業務処理日程を改定(30日方式を実施)
平成11年4月 審査充実3か年計画を策定(平成20年度から新・審査充実計画を実施)
平成12年4月 介護保険関係業務の取扱いを開始
平成14年11月 レセプト電算処理医科システムにおいて画面による審査開始
平成15年1月 レセプト電算医科システムが全支部において本格稼動(調剤システムは2月本格稼動)
平成15年10月 支払基金民間法人化
平成16年4月 社会保険診療報酬支払基金事業指針を策定(毎年度見直し)
平成16年4月 社会保険診療報酬支払基金情報セキュリティポリシーを策定
平成17年4月 審査上の一般的な取扱いの情報提供開始
平成18年4月 医療費助成事業の審査支払事務について受託できる事業の範囲が拡大
平成18年4月 オンラインによる請求が診療報酬等の請求方法の一つとして認められる
平成18年4月 レセプト電子データ提供を開始
平成19年7月 保険者へのオンライン請求を開始
平成19年12月 レセプトオンライン化に対応したサービスの向上と業務効率化のための計画を策定
平成20年3月 原則完全オンライン化の段階における手数料適正化の見通しを策定
平成20年4月 高齢者の医療の確保に関する法律に基づく業務等を開始
平成21年4月 訪問看護療養費に係るレセプト電子データの提供を開始
平成21年10月 歯科レセプトに係るオンラインによる受付を開始
レセプト電算処理システムのすべて(医科、DPC、歯科)において電子レセプトの審査体制が整う
平成22年2月 「国民の信頼に応える審査の確立に向けて」検討会報告書
平成22年3月 医科電子点数表を公表
平成22年4月 「基本理念」と「職員行動指針」を策定
サービス推進課を基金本部に設置
平成22年6月 オンライン請求の医療機関、薬局を対象に振込額明細データの提供を開始
平成22年7月 オンラインによる再審査等請求の受付を開始
平成22年10月 歯科電子点数表を公表
平成23年1月 支払基金サービス向上計画を策定

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