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支払基金に関するQ&A

最終更新日:2016年4月1日

1.支払基金はどのような業務を行っているのですか。

1.支払基金は、社会保険診療報酬支払基金法(昭和23年法律第129号)に基づき設立された法人であって、医療費の「適正な審査」及び「迅速適正な支払」を行うことを使命としています。また、平成15年10月から「特別の法律により設立される民間法人」として位置付けられたところです。
支払基金の具体的な業務は、保険医療機関等から提出された被用者保険分に係るレセプトの審査・支払業務のほか、高齢者医療制度関係業務、退職者医療関係業務及び介護保険関係業務に係る保険者からの拠出金(納付金)等の徴収及び市町村への交付金等の交付業務を行っています。

2.支払基金では、経営の合理化を推進するために、どのような取組みをしているのですか。

2.支払基金はこれまで、段階的に組織の見直しを行い、管理職ポストの削減を行うとともに、業務のアウトソーシングを推進し、また、急速に普及している電子レセプトに対応した新しい審査支払体制の構築等に取り組み、業務処理方法を見直すことによる業務の省力化に努め、平成14年度から平成25年度の12年間で平成13年度定員の約28%にあたる約1,800人の職員定員の削減を行ってきたところです。
今後も、更なる業務の効率化・合理化を進めつつ一層のサービスの向上に積極的に取り組み、関係方面からの信頼に応えていくこととしています。

3.支払基金の事務費手数料はどのようにして設定されるのですか。

3.支払基金は、保険者(公費負担医療の実施機関を含みます。)の委託を受けて、診療報酬の審査及び請求支払の業務を実施しています。そのために必要な事務費手数料については、保険者がレセプト件数を基準とする手数料で負担する仕組み(※)となっています。
これについては、毎年度、支払基金と保険者団体との間での協議の結果を踏まえ、支払基金の収支予算に係る認可の権限を有する厚生労働省の了解を得ております。

※ 社会保険診療報酬支払基金法第26条において、「基金は、各保険者に、第15条第1項から第3項までに規定する業務に関する事務の執行に要する費用を、その提出する診療報酬請求書の数を基準として負担させるものとする。」と規定されています。

4.保険者からの支払基金への支払いが期限までに間に合わない場合、医療機関への支払いに支障が生じますか。

4.支払基金では、保険者からの診療報酬の未払いや災害など何らかの事故が生じた場合であっても、医療機関に対して確実に診療報酬を支払うため、保険者から委託金を預かっています。
診療報酬の支払いは原則各月の21日としており、その前日までに保険者から診療報酬を納入していただくこととしていますが、納入がない場合にあっても、医療機関への支払いに支障が生じないよう委託金を充当して対応しています。

5.理事会、幹事会が月1回開催されていると伺いましたが、どのような構成で、どのような内容について話し合いをしているのでしょうか。

5.理事会、幹事会は毎月開催されており、その構成は、いずれも、保険者、被保険者、診療担当者及び公益の代表による四者構成で、構成員数は別表のとおりです。
「理事会」は、支払基金本部に設置されており、支払基金の最高議決機関として事業計画や予算などの業務運営に関する重要な事項を審議の上、議決することとされています。
また、「幹事会」は、全国47都道府県の支払基金支部に設置されており、支部の業務運営に関して協議することとされています。

別表
支払基金本部 支払基金支部
理事会
支払基金が所属団体の推薦(公益代表を除く。)に基づき選任し、厚生労働大臣が認可。
幹事会
理事長が所属団体の推薦(公益代表を除く。)に基づき選任。幹事長は理事長が選任。
保険者代表 4人 保険者代表 2人
被保険者代表 4人 被保険者代表 2人
診療担当者代表 4人 診療担当者代表 2人
公益代表 4人 公益代表 2人

6.請求されるレセプトのうち資格返戻となるレセプトの件数がかなりありますが、支払基金では資格関係誤りの防止に向け、どのように取り組んでいるのですか。

6.医療機関等に対しては、被保険者証等の確認、カルテ等への転記(入力)誤り及び記入漏れの防止などについて支部広報誌等を活用して注意喚起しています。また、医療機関別に資格関係誤りの理由別件数を把握の上、誤りの多い医療機関等を対象に訪問懇談を実施し、直接注意を促しています。
保険者に対しては、資格変更時には被保険者証の早期回収及び被保険者への受診教育等について、各保険者団体打合せ会等において注意喚起しています。

また、保険者及び医療機関等の事務処理負担の軽減を図ることを目的として、平成23年10月から「オンラインによる請求前の資格確認」を実施しています。
この「オンラインによる請求前の資格確認」は、医療機関等から提出された電子レセプトについて、支払基金から保険者へ請求する前に、保険者において受給資格を点検できる仕組みで、保険者にとっては、診療報酬と事務費を一旦支払ってから数か月後に精算されるということを防ぐことができます。また、医療機関等にとっては、数か月後に返戻されていたレセプトの再請求を翌月に行うことが可能になるなど、関係者にとって大きなメリットがあるものと考えています。

7.保険者の直接審査・支払とはどういうことですか。

7.健保組合等の保険者は、健康保険法第76条により、療養の給付に関する費用について審査の上、支払うものとされ、また、その審査・支払に関する事務を支払基金に委託することができるとされています。
健康保険組合における診療報酬(レセプト)の審査・支払の事務については、昭和23年の保険局長通知により、支払基金に委託するよう指導がされていたため、支払基金の審査・支払業務の制度的な独占となっていたところですが、平成14年3月に閣議決定された「規制改革推進3か年計画」において、公的保険にふさわしい公正な審査体制と患者保護のための守秘義務を担保したうえで、保険者自らが行うことを可能とするよう措置が求められました。
これを受けて、平成14年12月に厚生労働省保険局長から健康保険組合に対し、保険者自らが診療報酬の審査及び支払に関する事務を行う場合の手続き、条件等について通知が出され、併せて昭和23年の保険局長通知が廃止されました。
これにより、特定の保険医療機関等との合意により、保険者自らが審査及び支払事務を行えること、また、当該事務を支払基金以外の事業者へ委託することが可能となったところです。
また、調剤レセプトの審査・支払についても、平成17年3月に同様の保険局長通知が出され措置されました。その後、保険者による調剤レセプトに係る直接審査支払の実施要件緩和を図るため、平成19年1月10日に、処方せんを発行した保険医療機関の同意要件が撤廃されるとともに、支払基金との間で適正な審査に関する意見を受ける契約を締結すること等をもって、公正な審査体制の確保や紛争処理ルールの明確化がなされた、と取り扱うとする保険局長通知が出されました。

8.平成18年4月から、医療費助成事業の審査支払事務について受託できる範囲が拡大されたとのことですが、受託に向けてどのように取り組んでいますか。

8.平成18年3月に厚生労働省告示等が改正され、平成18年4月から支払基金における医療費助成事業に関する審査・支払事務が追加され、乳幼児等の児童に係る医療等が受託可能となりました。(下表参考)
これを受け支払基金においては、各都道府県や市町村へはニーズ調査等を行うとともに、支払基金への委託メリット等について直接出向き説明し、支払基金への委託の働きかけを行っています。
また、パンフレットや本部・支部広報誌での周知を行うなど、幅広く周知し、医師会や健保連等の医療保険関係者の側面からの支援もお願いしています。
現在の契約状況は、トップページの「支払基金のご案内」の「事業内容」の「医療費助成事業」に示していますので、ご参照願います。

支払基金が受託できる医療費助成事業
1 特定疾患治療研究事業及び小児慢性特定疾患治療事業に準じ、対象疾患の追加等するもの
2 精神保健及び精神障害者福祉に関する法律による医療給付に準ずるもの
3 原子爆弾被爆者援護法による医療給付に準ずるもの
4 児童に係る大気汚染の影響による疾病に関するもの
5 入院医療を必要とする妊娠による疾病に関するもの(例:妊娠中毒症、産科出血等)
6 乳幼児等の児童に係る医療に関するもの(※)
7 障害者及び障害児に係る医療に関するもの(※)
8 母子家庭の母及び父子家庭の父並びに母子家庭及び父子家庭の児童に係る医療に関するもの(※)
9 妊娠に係る医療に関するもの(※)
10 老人に係る医療に関するもの(※)

注記: (※)が平成18年4月から追加された医療費助成事業

9.医療費助成事業の審査支払事務を支払基金が受託すると、市町村、医療機関、保険者等は、それぞれどのようなメリットがありますか。

9.関係者それぞれの主なメリットは以下のとおりであり、医療保険制度全体の効率化と医療費の適正化が図られます。

医療機関のメリット

1. 1枚のレセプト(併用)で請求でき、請求事務及び会計処理が簡素化できます。

2. 電子レセプト請求に対応できます。

市町村のメリット

1. 医療費助成金の請求に審査結果が反映され、医療費の適正化に貢献できます。

2. 保険者との高額療養費の調整事務の軽減につながります。

3. 償還払いによる受給者への支払事務が解消されます。

保険者のメリット

1. 被保険者への付加給付の過払い解消に寄与できます。

2. 市町村との高額療養費の調整事務の軽減につながります。

10.費用の請求については、電子レセプト請求(オンライン請求又は電子媒体による請求)によるものとなりましたが、支払基金としてはどのような取組みを行っていますか。

10.平成21年11月の「療養の給付及び公費負担医療に関する費用の請求に関する省令の一部を改正する省令」により、費用の請求は原則オンライン請求又は電子媒体による請求となるとともに、免除・猶予の取扱いが設けられました。
電子レセプト請求への移行を猶予する期間が終了する医療機関の皆さまが円滑に移行できるよう事前の連絡など働きかけを行っているところです。
なお、各種届出様式については、トップページの「様式集」から、ダウンロードできます。

11.支払基金は個人情報が記載されたレセプトを扱っていますが、情報保護についてどのように取り組んでいるのですか。

11.支払基金は、「支払基金法」及び「支払基金定款」により守秘義務が課されているほか、内部規程として「支払基金データ保護管理規程」及び「支払基金情報セキュリティポリシー」等を定め、厳重な個人情報の保護等に努めています。
特に、レセプトデータの保護管理については、データ保護管理者を基金本部及び支部に置き、媒体・出力帳票の管理の徹底及び各種セキュリティ対策を講じています。
また、部外者を識別するための措置及びデータへのアクセスを制限する措置等も講じているところです。

お問い合わせ

広報室 広報課
〒105-0004 東京都港区新橋二丁目1番3号
電話:03-3591-7441(内線753、755)
ファックス:03-3591-6708

メールアドレス:honbu@ssk.or.jp

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