様式集

オンライン請求システム関係

	様式名	内容	形式・容量
1	電子情報処理組織の使用による費用の請求に関する届出	医療機関（薬局）からの届出	Word：68KB
2	電子証明書（発行・失効）依頼書	医療機関（薬局）等からの依頼	Word：59KB
3	事務代行者を介した電子情報処理組織の使用による費用の請求に関する届出	医療機関（薬局）からの届出	Word：48KB
4	電子情報処理組織の使用による費用の請求事務代行に関する届出	事務代行者からの届出	Word：101KB
5	電子証明書（発行・失効）依頼書（事務代行者用）	事務代行者からの依頼	Word：52KB
6	オンライン接続試験に関するシステムベンダ及び販売会社等届	システムベンダ及び販売会社等からの届出	Excel：45KB
7	電子証明書（発行・失効）依頼書（システムベンダ及び販売会社用）	システムベンダ及び販売会社等からの届出	Word：52KB

レセプト電算処理システム関係

	様式名	内容	形式・容量
1	光ディスク等を用いた費用の請求に関する届出	医療機関からの報告及び申請	Word：43KB
2	光ディスク等を用いた費用の請求に係る確認試験依頼書	医療機関からの報告及び申請	Word：44KB
3	光ディスク等を用いた費用の請求に係る接続試験依頼書（医科）	システムベンダ及び販売会社等からの届出	Excel：21KB
4	光ディスク等を用いた費用の請求に係る接続試験依頼書（DPC）	システムベンダ及び販売会社等からの届出	Excel：22KB
5	光ディスク等を用いた費用の請求に係る接続試験依頼書（歯科）	システムベンダ及び販売会社等からの届出	Excel：22KB
6	光ディスク等を用いた費用の請求に係る接続試験依頼書（調剤）	システムベンダ及び販売会社等からの届出	Excel：22KB
7	光ディスク等送付書	医療機関（薬局）からの提出	Word：34KB

請求省令改正に係る免除・猶予関係

	様式名	内容	形式・容量
1	請求省令附則第五条による免除届出書（様式第1号）	医療機関（薬局）からの届出	Excel：58KB
2	請求省令第六条第二項又は第三項による免除（非該当）届出書（様式第2号）	医療機関（薬局）からの届出	Excel：66KB
3	請求省令附則第四条第二項による猶予届出書（様式第3号）	医療機関（薬局）からの届出	Excel：70KB
4	請求省令附則第四条第五項による猶予届出書（様式第4号）	医療機関（薬局）からの届出	Excel：74KB
5	請求省令第七条第一項による書面による請求の開始届出書（様式第5号）	医療機関（薬局）からの届出	Excel：66KB

データ提供関係

	様式名	内容	形式・容量
1	レセプトOCRデータ磁気媒体提供開始申出書	保険者からの申出	Word：28KB
2	レセプトOCRデータ磁気媒体提供中止申出書	保険者からの申出	Word：24KB
3	電子レセプトのCSV情報による請求申出書兼レセプト電子データ提供申出書	保険者からの申出	PDF：77KB
4	電子レセプトのCSV情報による請求中止申出書	保険者からの申出	PDF：27KB
5	電子証明書（発行・失効）依頼書	保険者からの申出	Word：39KB

高齢者医療制度関係

	様式名	内容	形式・容量
1	保険者新設等届出書（前期様式11号）	保険者からの報告	Excel：36KB

老人保健関係

	様式名	内容	形式・容量
1	保険者新設等届書（徴様式第8号）	保険者からの報告	Word：30KB
2	老人保健医療費等事業実績報告書（交様式第6号）	市町村からの報告	Excel：5.0MB
3	老人保健関係通知書等再発行申請書（網様式第26号）	保険者または市町村からの申請	Word：24KB
4	老人保健医療費支弁実績額報告書	市町村からの報告	Excel：258KB
5	老人保健市町村（交付先）変更届（交様式第7号）	市町村からの報告	Word：59KB
6	老人保健保険者別医療費通知書（別記様式第1,2,4,5,6,7,8）	市町村からの報告	Excel：712KB

退職者医療関係

	様式名	内容	形式・容量
1	退職者医療関係業務ホームページの利用申請書	保険者または市町村からの申請	Word：34KB
2	退職者医療関係業務ホームページの利用変更申請書	保険者または市町村からの申請	Word：35KB
3	被用者保険等保険者標準報酬総額見込額報告書（徴様式第4号）	保険者からの報告	Excel：44KB
4	被用者保険等保険者標準報酬総額報告書（徴様式第5号）	保険者からの報告	Excel：57KB
5	被用者保険等保険者新設等届（徴様式第6号）	保険者からの報告	Excel：25KB
6	特例退職被保険者等在籍市町村別見込・確定人数通知書（徴様式第7号）	保険者からの報告	Excel：35KB
7	特例退職被保険者等療養給付費等見込額通知書（徴様式第8号）	保険者からの報告	Excel：25KB
8	特例退職被保険者等療養給付費等事業実績通知書（徴様式第9号）	保険者からの報告	Excel：21KB
9	被用者保険等拠出対象額見込額通知書（交様式第1号）	市町村からの報告	Excel：26KB
10	退職者医療交付金交付申請書（交様式第2号）	市町村からの報告	Excel：390KB
11	退職者医療交付金変更交付申請書（交様式第4号）	市町村からの報告	Excel：28KB
12	被用者保険等拠出対象額通知書（交様式第8号）	市町村からの報告	Excel：26KB
13	退職者医療市町村（交付先）変更届（交様式第10号）	市町村からの報告	Excel：31KB
14	退職者医療関係通知書等再発行申請書（綱様式第27号）	保険者または市町村からの申請	Excel：22KB

明細書関係

	様式名	内容	形式・容量
1	診療報酬明細書（医科入院）	手書き	PDF：19KB
2	診療報酬明細書（医科入院外）	手書き	PDF：19KB
3	診療報酬明細書（歯科）	手書き	PDF：570KB
4	調剤報酬明細書	手書き	PDF：151KB
5	訪問看護療養費明細書	手書き	PDF：106KB
6	診療報酬明細書（医科入院）	電算	PDF：22KB
7	診療報酬明細書（医科入院外）	電算	PDF：20KB
8	診療報酬明細書（歯科）	電算	PDF：407KB
9	調剤報酬明細書	電算	PDF：15KB
10	明細書作成システム調べ様式について説明はこちら	電算	Word：25KB

再審査関係

様式名

内容

形式・容量

1

再審査等請求書

再審査等請求書（OCR読取用）様式について

医療機関等からの請求

PDF：20KB