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様式名 |
内容 |
形式・容量 |
| 1 |
電子情報処理組織の使用による費用の請求に関する届出 |
医療機関(薬局)からの届出 |
Word:68KB |
| 2 |
電子証明書(発行・失効)依頼書 |
医療機関(薬局)等からの依頼 |
Word:59KB |
| 3 |
事務代行者を介した電子情報処理組織の使用による費用の請求に関する届出 |
医療機関(薬局)からの届出 |
Word:48KB |
| 4 |
電子情報処理組織の使用による費用の請求事務代行に関する届出 |
事務代行者からの届出 |
Word:101KB |
| 5 |
電子証明書(発行・失効)依頼書(事務代行者用) |
事務代行者からの依頼 |
Word:52KB |
| 6 |
オンライン接続試験に関するシステムベンダ及び販売会社等届 |
システムベンダ及び販売会社等からの届出 |
Excel:45KB |
| 7 |
電子証明書(発行・失効)依頼書(システムベンダ及び販売会社用) |
システムベンダ及び販売会社等からの届出 |
Word:52KB |
| |
様式名 |
内容 |
形式・容量 |
| 1 |
光ディスク等を用いた費用の請求に関する届出 |
医療機関からの報告及び申請 |
Word:43KB |
| 2 |
光ディスク等を用いた費用の請求に係る確認試験依頼書 |
医療機関からの報告及び申請 |
Word:44KB |
| 3 |
光ディスク等を用いた費用の請求に係る接続試験依頼書(医科) |
システムベンダ及び販売会社等からの届出 |
Excel:21KB |
| 4 |
光ディスク等を用いた費用の請求に係る接続試験依頼書(DPC) |
システムベンダ及び販売会社等からの届出 |
Excel:22KB |
| 5 |
光ディスク等を用いた費用の請求に係る接続試験依頼書(歯科) |
システムベンダ及び販売会社等からの届出 |
Excel:22KB |
| 6 |
光ディスク等を用いた費用の請求に係る接続試験依頼書(調剤) |
システムベンダ及び販売会社等からの届出 |
Excel:22KB |
| 7 |
光ディスク等送付書 |
医療機関(薬局)からの提出 |
Word:34KB |
| |
様式名 |
内容 |
形式・容量 |
| 1 |
請求省令附則第五条による免除届出書(様式第1号) |
医療機関(薬局)からの届出 |
Excel:58KB |
| 2 |
請求省令第六条第二項又は第三項による免除(非該当)届出書(様式第2号) |
医療機関(薬局)からの届出 |
Excel:66KB |
| 3 |
請求省令附則第四条第二項による猶予届出書(様式第3号) |
医療機関(薬局)からの届出 |
Excel:70KB |
| 4 |
請求省令附則第四条第五項による猶予届出書(様式第4号) |
医療機関(薬局)からの届出 |
Excel:74KB |
| 5 |
請求省令第七条第一項による書面による請求の開始届出書(様式第5号) |
医療機関(薬局)からの届出 |
Excel:66KB |
| |
様式名 |
内容 |
形式・容量 |
| 1 |
レセプトOCRデータ磁気媒体提供開始申出書 |
保険者からの申出 |
Word:28KB |
| 2 |
レセプトOCRデータ磁気媒体提供中止申出書 |
保険者からの申出 |
Word:24KB |
| 3 |
電子レセプトのCSV情報による請求申出書 兼 レセプト電子データ提供申出書 |
保険者からの申出 |
PDF:77KB |
| 4 |
電子レセプトのCSV情報による請求中止申出書 |
保険者からの申出 |
PDF:27KB |
| 5 |
電子証明書(発行・失効)依頼書 |
保険者からの申出 |
Word:39KB |
| |
様式名 |
内容 |
形式・容量 |
| 1 |
保険者新設等届書(徴様式第8号) |
保険者からの報告 |
Word:30KB |
| 2 |
老人保健医療費等事業実績報告書(交様式第6号) |
市町村からの報告 |
Excel:5.0MB |
| 3 |
老人保健関係通知書等再発行申請書(網様式第26号) |
保険者または市町村からの申請 |
Word:24KB |
| 4 |
老人保健医療費支弁実績額報告書 |
市町村からの報告 |
Excel:258KB |
| 5 |
老人保健市町村(交付先)変更届(交様式第7号) |
市町村からの報告 |
Word:59KB |
| 6 |
老人保健保険者別医療費通知書(別記様式第1,2,4,5,6,7,8) |
市町村からの報告 |
Excel:712KB |
| |
様式名 |
内容 |
形式・容量 |
| 1 |
退職者医療関係業務ホームページの利用申請書 |
保険者または市町村からの申請 |
Word:34KB |
| 2 |
退職者医療関係業務ホームページの利用変更申請書 |
保険者または市町村からの申請 |
Word:35KB |
| 3 |
被用者保険等保険者標準報酬総額見込額報告書(徴様式第4号) |
保険者からの報告 |
Excel:44KB |
| 4 |
被用者保険等保険者標準報酬総額報告書(徴様式第5号) |
保険者からの報告 |
Excel:57KB |
| 5 |
被用者保険等保険者新設等届(徴様式第6号) |
保険者からの報告 |
Excel:25KB |
| 6 |
特例退職被保険者等在籍市町村別見込・確定人数通知書(徴様式第7号) |
保険者からの報告 |
Excel:35KB |
| 7 |
特例退職被保険者等療養給付費等見込額通知書(徴様式第8号) |
保険者からの報告 |
Excel:25KB |
| 8 |
特例退職被保険者等療養給付費等事業実績通知書(徴様式第9号) |
保険者からの報告 |
Excel:21KB |
| 9 |
被用者保険等拠出対象額見込額通知書(交様式第1号) |
市町村からの報告 |
Excel:26KB |
| 10 |
退職者医療交付金交付申請書(交様式第2号) |
市町村からの報告 |
Excel:390KB |
| 11 |
退職者医療交付金変更交付申請書(交様式第4号) |
市町村からの報告 |
Excel:28KB |
| 12 |
被用者保険等拠出対象額通知書(交様式第8号) |
市町村からの報告 |
Excel:26KB |
| 13 |
退職者医療市町村(交付先)変更届(交様式第10号) |
市町村からの報告 |
Excel:31KB |
| 14 |
退職者医療関係通知書等再発行申請書(綱様式第27号) |
保険者または市町村からの申請 |
Excel:22KB |
| |
様式名 |
内容 |
形式・容量 |
| 1 |
再審査等請求書
再審査等請求書(OCR読取用)様式について |
医療機関等からの請求 |
PDF:20KB |