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オンライン請求

はじめに

平成18年4月10日付けで請求省令が改正され、保険医療機関・保険薬局による診療報酬等の請求方法として、オンラインによる方法が追加されました。
また、支払基金から保険者に対しては、平成19年3月の厚生労働省からの通知(保総発第0330008号)により、オンラインによる請求が可能となりました。

オンライン請求の概要

オンライン請求システムは、保険医療機関・保険薬局と審査支払機関、審査支払機関と保険者等を、全国規模のネットワーク回線で結び、レセプト電算処理システムにおける診療報酬等の請求データ(レセプトデータ)をオンラインで受け渡す仕組みを整備したシステムです。
このオンライン請求システムのネットワーク、オンライン専用の認証局及び基本的なソフトウエアの構築については、支払基金と国保中央会が共同で基盤整備を行っています。
オンライン請求で使用する電気通信回線は、厚生労働省からの通知により、「ISDN回線を利用したダイヤルアップ接続または、閉域IP網を利用したIP-VPN接続、または、オープンなネットワークにおいてはIPsecとIKEを組み合わせた接続」によるものとされています。
また、オンライン請求に関するセキュリティについては、厚生労働省からの通知により、電子証明書による相手認証及びデータの暗号化対策、ID・パスワードによる厳格なユーザ管理を行うなどセキュリティ対策を十分講じることとされています。

オンラインシステムの概要

画像:オンラインシステムの概要の図

保険医療機関・保険薬局のオンライン請求による電子レセプト等の授受

保険医療機関・保険薬局では、レセプト電算処理システムで請求するレセプトデータをオンライン請求で使用するパソコンに取込み、オンライン請求センタに送信します。送信用のソフトウエアは、支払基金から無償で配布されます。
支払基金では、保険医療機関・保険薬局からオンライン請求センタに送信されたレセプトデータを、Webサーバで受付け、既存のシステムに接続し、業務処理を行うこととなります。
支払基金で審査した結果は、増減点連絡書データ等として、Webサーバを介し保険医療機関・保険薬局へ配信します。

保険者のオンライン請求による電子レセプト等の授受

保険者は、レセプト電算処理システムで請求されたレセプトデータを、オンライン請求センタからオンライン請求で使用するパソコンに取込みます。受信用のソフトウエアは、支払基金から無償で配布されます。
電子レセプトのCSV情報は、保険医療機関・保険薬局からオンラインで請求されたものも電子媒体で請求されたものも全て含まれます。
また、支払基金のレセプト電子データ提供事業を利用している保険者は、紙レセプトの画像及びテキストデータもオンラインで配信されます。

セキュリティ

オンライン請求に関するセキュリティについては、厚生労働省からの通知に定められています。
支払基金としては、以前より、情報資産に係る安全対策の情報セキュリティ基本方針及び基本方針に基づく個別の対策の情報セキュリティ対策基準からなる情報セキュリティポリシーを定めており、ガイドラインのセキュリティ条件を確保した体制となっています。

データ送付の責任分界点

データの送付に関して、保険医療機関・保険薬局、保険者及び支払基金それぞれの責任範囲は次のとおりです。

その他

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