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審査の意義

最終更新日:2016年4月1日

審査とは・・・

保険医療機関等において行われた診療行為が、保険診療ルールに適合しているかどうかを確認する行為です。

審査の意義

公的医療保険制度は、国民に保険診療を提供するものであり、適正な保険診療(公平性・信頼性)を確保していくことが、公的医療保険制度の機能を守るためには、極めて重要です。

審査とは、保険医療機関等が行った診療行為が公的医療保険制度の趣旨に合致し、その定める保険診療ルールに適合しているか等をチェックするもので、公的医療保険制度の適正な実施・運営を担保する上で、必要不可欠な機能を担っています。

具体的には、三者構成(注記:1)された審査委員会において、保険医療機関等から提出されたレセプト(注記:2)の請求内容を専門的な職能を持つ他の医師、歯科医師が確認して、その適正性をチェックする形で行われています。
審査の決定は合議制を採用しており、審査の結果、診療内容が適切でないと判断されるものについては査定し、また、診療行為の適否が判断し難いものについては、医療機関に返戻して再提出を求めるほか、必要に応じて診療担当者との面接懇談や来所懇談を行うなど、適正な審査に努めています。

さらに、審査は、請求者の同業でもある医師及び歯科医師によるプロフェッショナルな審査であり、ピアレビューとしての機能も果たしています。
このようにして医師・歯科医師である審査委員が審査するということ自体が、保険診療ルールに合致しない請求を発生させることを抑止する効果を持っていると考えられます。

注記:1
三者構成…審査委員は、「診療担当者を代表とする者、保険者を代表する者及び学識経験者の三者から同数を委嘱することとされています。
なお、診療担当者を代表する者及び保険者を代表する者の委嘱に当たっては、それぞれの団体の推薦により行われており、学識経験者については、支払基金の各支部において「選考協議会」を設置し、同協議会における意見を踏まえ、審査委員として委嘱しています。

注記:2
レセプト…保険医療機関・保険薬局が保険者に対して1か月分の医療費の請求を行うための明細書です。

お問い合わせ

審査企画部 企画課
〒105-0004 東京都港区新橋二丁目1番3号
電話:03-3591-7441

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