このページの先頭ですサイトメニューここから
このページの本文へ移動
サイトメニューここまで

本文ここから

特定健診・特定保健指導機関の方

最終更新日:2018年4月10日

1.特定健診・特定保健指導機関届等


様式名 使用目的 提出先 記載例
1 保険医療機関用

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。特定健診・特定保健指導機関届(作成要領含む)(Excel:114KB)

  • 保険医療機関の方が特定健診・特定保健指導機関の届け出を行う場合に提出してください

特定健診・特定保健指導機関の所在する社会保険診療報酬支払基金

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。記載例を表示(PDF:258KB)
2 保険医療機関以外

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。特定健診・特定保健指導機関届(作成要領含む)(Excel:97KB)

  • 保険医療機関以外の方が特定健診・特定保健指導機関の届け出を行う場合に提出してください

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。記載例を表示(PDF:236KB)

3

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。委任状(作成要領含む)(Excel:74KB)

  • 特定健診費用の受領に関する委任を行う場合等に提出してください

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。記載例を表示(PDF:198KB)

4

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。変更届(作成要領含む)(Excel:113KB)

  • 特定健診・特定保健指導機関の届け出内容の変更を行う場合に提出してください

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。記載例を表示(PDF:230KB)

5

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。廃止届(作成要領含む)(Excel:50KB)

  • 特定健診・特定保健指導機関の廃止を行う場合に提出してください

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。記載例を表示(PDF:189KB)

2.オンライン請求システムを利用する場合の届出


様式名 使用目的 提出先 記載例
1

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。電子情報処理組織の使用に関する届出(Excel:46KB)

  • 電子情報処理組織の使用に関する届出を行う場合に提出してください

特定健診・特定保健指導機関の所在する社会保険診療報酬支払基金

 
2

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。電子証明書(発行・失効)依頼書(Word:46KB)

  • 電子証明書を発行又は失効する場合に提出してください
 

3.その他の届出


様式名 使用目的 提出先 記載例
1

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。特定健診・特定保健指導データに係る電子媒体送付書(Word:32KB)

  • 特定健診・特定保健指導データに係る電子媒体で行う場合の送付書です

特定健診・特定保健指導機関の所在する社会保険診療報酬支払基金

 
2

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。特定健診・特定保健指導機関別取下げ依頼書(Excel:27KB)

  • 特定健診・特定保健指導データ取下げ請求を行う場合に提出してください
 

PDF形式のファイルを開くには、Adobe Acrobat Reader DC(旧Adobe Reader)が必要です。
お持ちでない方は、Adobe社から無償でダウンロードできます。
Get Adobe Acrobat Reader DC (新規ウインドウで開きます。)Adobe Acrobat Reader DCのダウンロードへ

本文ここまで


以下フッターです。
Copyright © Health Insurance Claims Review & Reimbursement services. All Rights Reserved.
フッターここまでこのページの上へ戻る