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疑問4 支払基金は、審査委員会の独立性を主張してきたが、審査委員会を管理する能力を有しないのであれば、存在意義を欠くのでないか。

最終更新日:2016年4月1日

1 支払基金は、支部を都道府県単位で設置し、支部ごとに審査委員会を設置する(社会保険診療報酬支払基金法(昭和23年法律第129号)第3条第1項及び第16条第1項)こととされています。

2 この点、厚生省保険局健康保険課編「解説社会保険診療報酬支払基金制度」(昭和24年8月30日)によると、「審査委員会の審査は、その職能上ある程度の独立性を必要とするところであって、その審査の決定に対しては、支払基金の理事長及び幹事長の指揮に服するものではない。すなわち、支払基金の一機関ではあるが、職務上においては独立性を有するものである。」とされています。

3 いずれにせよ、毎月10日までに提出された前月診療分のレセプトの審査を当月末日までに完了しなければならない(社会保険診療報酬請求書審査委員会及び社会保険診療報酬請求書特別審査委員会規程(昭和23年厚生省令第56号)第3条)、という制度的な枠組みの中で、月間で約7千万件に達する膨大なレセプトの審査を適正に実施するためには、審査委員の審査を補助する職員の審査事務が重要です。具体的には、原審査査定点数のうち、職員による疑義付せんの貼付を契機とする部分の比率は、平成22年12月審査分では、74.5%となっています(ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。「原審査査定点数における職員寄与率(平成22年12月審査分)」(PDF:16KB)参照)。

4 これを踏まえ、支払基金としては、今後とも、審査委員と職員との連携を強化してまいります。

5 なお、詳細については、ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。「国民の信頼に応える審査の確立に向けて」(平成22年2月26日支払基金「今後の審査委員会のあり方に関する検討会」報告書)中の補論2「審査委員会の法的位置付けについて」(PDF:17KB)を参照してください。

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