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疑問4 【レセプトの電子化と医療費の動向との関係に関する比較】韓国では、レセプトが完全に電子化されたことにより、医療費が相当程度削減されたのではないか。日本でも、レセプトの電子化に伴い、審査の充実を通じた医療費の削減が可能ではないか。

最終更新日:2016年4月1日

1 韓国におけるレセプトの電子化と医療費の動向との関係

 韓国では、全医療機関のうち、オンライン又は電子媒体でレセプトを提出するものの比率は、1998~2008年度の間に約3.4倍となりました(図表4参照)が、医療費は、2001~2010年度の間に約2.5倍と一貫して増大しました(図表5参照)。
 このように、レセプトが電子化されたために医療費が削減されたという事実は、確認されていません。
 加えて、健康保険審査評価院も、レセプトの電子化に伴う医療費の削減を示すデータに関しては、発表していません。

2 健康保険審査評価院の取組み

 そして、健康保険審査評価院は、2009年6月、2008年度における審査、指導、評価等の効果額について、医療費の請求額(35兆2,684億ウォン)の2.2%に相当する7,746億ウォンと発表しました。
 その内訳は、
① 審査を通じた査定で2,716億ウォン
② 医療機関に対して情報提供や面接懇談を実施する「適正給付自律改善制」を通じた医療費の適正化で2,639億ウォン
③ 医療機関を対象とする「療養給付適正性評価」の結果の公開を通じた医療費の適正化等で1,800億ウォン
等となっています(図表6参照)。

(注)健康保険審査評価院での審査、指導、評価等の効果額については、問題点も認められるのではないか、と考えています。例えば、
 ① 「適正給付自律改善制」を通じた医療費の適正化については、適正給付自律改善制の対象となる医療機関に係るレセプト1件当たりの医療費の伸び率をそれと同一の地域及び診療科に属する適正給付自律改善制の対象とならない医療機関に係るレセプト1件当たりの医療費の伸び率と比較することにより、算定されるが、地域ごとのインフルエンザ等の流行時期や医療機関ごとの患者の構成が勘案されないこと
 ② 「療養給付適正性評価」を通じた医療費の適正化等については、不要な医療行為の出現の抑止といった直接費用分のほか、死亡率及び有病率の低下、患者の逸失利益の減少等といった間接費用分も含め、幅広く算定されるが、その根拠や方法が明確ではないこと
 等が挙げられます。

3 支払基金の取組み

 これに対し、支払基金は、適正な審査を実施するほか、審査委員会より、医療機関に対し、面接懇談、文書連絡等を通じて適正なレセプトの提出を働き掛ける取組みを実施しています。
 この点、ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。「支払基金サービス向上計画(平成23~27年度)-より良いサービスをより安く-」(平成23年1月13日)(PDF:1,684KB)に基づき、審査委員会が医療機関に対して適正なレセプトの提出を働き掛ける取組みの効果を定量的に示しましたが、ピアレビューを実施する審査委員会の存在がそれ自体で医療機関による不適正なレセプトの提出を抑止するという効果を定量的に示すための方策も検討しています。

4 日本における審査の趣旨

 日本では、そもそも、診療報酬の審査は、医療保険制度の公正性を担保し、国民にとって大切な医療保険制度を支えるためのものです。その中核となる審査委員会による審査の決定は、「ピアレビュー」(=同業の専門家による公正な評価)としての医師又は歯科医師の専門的な知見に基づく医学的な判断であって、医療費の削減のための経済的な判断ではありません。
 加えて、審査は、保険診療ルールに適合するかどうかの確認ですが、現行の保険診療ルールは、患者の個別性を重視する医療の要請との関係で相当程度の裁量の余地を認めています。それを前提とすると、職員や審査委員によるチェックをすべてコンピュータチェックで代替することは、困難です。
 したがって、レセプトの電子化に伴い、審査の充実を通じた医療費の削減を期待することは、適切でないのでないか、と考えています。

【図表4】

【図表4】韓国におけるレセプトの電子化(1998~2008年度)

【図表5】

【図表5】韓国における医療費の動向(2001~2010年度)

【図表6】

【図表6】健康保険審査評価院での審査、指導、評価等の効果額(2008年度)

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