診療報酬の審査・支払業務の流れ

病院などの保険医療機関では、診療した患者の傷病名、投薬、注射等の診療内容を記入したカルテを作成し、このカルテから1か月の診療内容を集約した保険請求を行うための診療報酬明細書（以下「レセプト」という。）を作成します。
保険医療機関は、電子レセプトをオンラインにより、診療翌月の10日までに支払基金に提出します。
支払基金では、提出されたレセプトについて所要事項を確認のうえ受付の手続きを行います。

受け付けた電子レセプトは、レセプト電算処理システムのチェック機能により、患者名、傷病名、請求先である保険者番号などの請求に必要な記載事項や投薬、注射、手術などの請求点数に誤りがないかどうかといった事務点検を自動的に行うとともに、診療内容が、国が定めた保険診療ルールに適合していない項目や傷病名と医薬品の関連性のチェックを行い、疑義のあるものにはマーキングしたり電子付せんを貼付します。
システムによりチェックされた結果をパソコン画面上で表示させ、確認を行いながら、システムによるチェックができない事項について、データの抽出機能などを使用し、診療内容に疑問があるレセプトに当該疑問事項を入力する等の審査事務を行います。
紙レセプトについては、目視点検により同様な審査事務を行います。
なお、毎月の事務点検及び審査事務の結果は記録し、翌月以降の参考として活用するなど、効率的な事務点検等が行えるよう努めております。

事務点検及び審査事務が終了した電子レセプトは、審査委員会においてパソコン上にレセプトを表示します。審査委員会は、レセプト電算処理システムの抽出機能等を使用し、レセプトに記載されている診療内容について、療養担当規則や診療報酬点数表等の国が定めた保険診療ルールに則って行われているかどうか審査します。
そのうえで、診療内容が適切でないと判断されるものについては査定し、また、診療行為の適否が判断し難いものや整備されていないものについては、医療機関に返戻して再提出を求めるほか、必要に応じて診療担当者との面接懇談や来所訂正を行うなど、適正な審査に努めています。
紙レセプトについては、事務的な点検が終了したレセプト及び請求書を医療機関ごとに取りまとめ審査委員会へ提出します。なお、審査委員会へ提出した紙レセプトは電子レセプトと同様な審査を行います。

審査が終了した電子レセプトは、審査委員会での審査結果や事務点検などの請求点数に増減があった場合、コンピュータで自動的に計算され、増減点連絡書が作成されます。
紙レセプトについては、計算誤りがないかどうかを点検し、増減点数やその理由などの情報の入力をパソコンにより行い、増減点連絡書を出力して医療機関に連絡いたします。

保険医療機関等から請求のあった紙レセプトの画像化作業を行ったあと、請求点数等の請求・支払データを入力します。
入力した請求・支払データは、レセプト電算処理システムで処理した電子レセプトのデータとともに計算センターで計算・集計を行うため、専用ネットワーク回線で伝送します。
計算センターでは、レセプトデータ等により、医療費を保険者及び医療機関別に計算し、請求関係帳票及び支払関係帳票を作成します。

計算センターのコンピュータで作成された診療報酬等請求内訳書などの請求関係帳票のデータは支払基金に専用ネットワーク回線により伝送されます。支払基金では帳票を出力のうえ、保険者ごとにこの請求内訳書とレセプトの件数を突合し、確認を行った後、レセプトに払込請求書及び診療報酬等請求内訳書を添えて、診療翌々月10日までに事務費とともに保険者に請求します。
保険者は、医療費と事務費を同じ月の20日までに支払基金に払い込むことになっています。

医療機関への医療費の支払は、計算センターで作成された医療機関ごとの総括票（支払額のデータ）の金額と医療機関の請求額とを突合するなどの確認を行なった後、 診療した月の翌々月の原則21日までに医療機関の指定する銀行口座に振り込む方法によって行います。

保険者から、被保険者等の加入資格に関することや診療内容に関することで疑問としたレセプトについて、再審査等の請求が行われる場合があります。また、医療機関からは、審査委員会の審査の結果、請求点数が減点となったレセプトについて、再審査の請求が行われる場合があります。
このような場合には、被保険者等の加入資格に関するものについては、医療機関へ返戻して確認を求めたり、また、診療内容に関するものについては、審査委員会で再審査を行います。その結果、請求額や支払額に増減が生じる場合は、その調整を行います。これを再審査等整理事務といいます。
なお、再審査等整理事務については、再審査等処理システムにより機械処理を行うとともに、このシステムから得られる情報を審査業務に活用しています。