保険者の方
最終更新日：2022年4月28日
1.オンライン請求システム
| 様式名 | 使用目的 | 提出先 | 記載例 | |
|---|---|---|---|---|
| 1 |  電子証明書発行等依頼書（保険者）(Word:56KB) |
|
保険者が所在する社会保険診療報酬支払基金 |
2.オンラインによる請求前の資格確認
| 様式名 | 使用目的 | 提出先 | 記載例 | |
|---|---|---|---|---|
| 1 | オンラインによる請求前資格確認（開始・中止）届出書(Word:79KB) |
|
保険者が所在する社会保険診療報酬支払基金 | 記載例を表示(PDF:351KB) |
3.レセプト電子データ提供
| 様式名 | 使用目的 | 提出先 | 記載例 | |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 電子レセプトのCSV情報による請求申出書 兼 レセプト電子データ提供申出書(Excel:40KB) |
|
保険者が所在する社会保険診療報酬支払基金 | |
| 2 | 電子レセプトのCSV情報による請求中止申出書(Word:35KB) |
|
||
| 3 | 電子証明書発行等依頼書（保険者）(Word:56KB) |
|
4.再審査
| 様式名 | 使用目的 | 提出先 | 記載例 | |
|---|---|---|---|---|
| 1 | オンラインによる再審査等請求開始届(Word:59KB) |
|
保険者が所在する社会保険診療報酬支払基金 | 記載例を表示する(PDF:123KB) |
| 2 | 再審査等請求書（資格関係等）(Word:19KB) |
|
||
| 3 | 再審査等請求書（診療内容・事務上）(Word:15KB) |
|||
| 4 | 再審査等請求書（調剤報酬請求についての審査請求書）(Word:16KB) |
|||
| 5 |
|
|||
| 6 | テスト用電子媒体等送付書(Word:33KB) |
|
5.出産育児一時金等帳票
協会けんぽ用
| 様式名 | 使用目的 | 提出先 | 記載例 | |
|---|---|---|---|---|
| 1 | ||||
| 2 | ||||
| 3 | ||||
| 4 |
|
保険者が所在する社会保険診療報酬支払基金 | ||
| 5 |
|
|||
| 6 |
|
共済組合用
| 様式名 | 使用目的 | 提出先 | 記載例 | |
|---|---|---|---|---|
| 1 | ||||
| 2 | ||||
| 3 | ||||
| 4 | ||||
| 5 |
|
保険者が所在する社会保険診療報酬支払基金 | ||
| 6 |
|
|||
| 7 |
|
|||
| 8 |
|
健保組合用
| 様式名 | 使用目的 | 提出先 | 記載例 | |
|---|---|---|---|---|
| 1 | ||||
| 2 | ||||
| 3 | ||||
| 4 | ||||
| 5 |
|
保険者が所在する社会保険診療報酬支払基金 | ||
| 6 |
|
|||
| 7 |
|
|||
| 8 |
|
6.高齢者医療制度
| 様式名 | 使用目的 | 提出先 | 記載例 | |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 保険者新設等届書（前期様式第11号）(Excel:41KB) |
|
社会保険診療報酬支払基金 財政調整事業部 徴収課・交付課 |
7.特定健診・特定保健指導
| 様式名 | 使用目的 | 提出先 | 記載例 | |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 特定健診・特定保健指導に関する保険者届(Excel:101KB) |
|
保険者が所在する社会保険診療報酬支払基金 | 記載例を表示する(PDF:193KB) |
| 2 | 特定健診・特定保健指導に関する保険者変更届(Excel:94KB) |
|
（注）令和4年2月7日より項番1及び2の様式の「押印」欄を廃止いたしました。
オンライン請求システムを利用する場合の届出
| 様式名 | 使用目的 | 提出先 | 記載例 | |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 電子証明書発行等依頼書（保険者）(Word:56KB) |
|
保険者が所在する社会保険診療報酬支払基金 |
その他の届出
| 様式名 | 使用目的 | 提出先 | 記載例 | |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 特定健診・特定保健指導データに係る電子媒体送付書(Word:47KB) |
|
保険者が所在する社会保険診療報酬支払基金 | |
| 2 | 受診券情報登録票(Excel:43KB) |
|
||
| 3 | 利用券情報登録票(Excel:44KB) |
|
||
| 4 | セット券情報登録票(Excel:47KB) |
|
（注）令和4年2月7日より項番1の様式の「押印」欄を廃止いたしました。
8.被扶養者情報
| 様式名 | 使用目的 | 提出先 | 記載例 | |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 高齢者の医療の確保に関する法律第138条に基づく被扶養者情報の提供（扶様式第1号）(Excel:96KB) |
|
社会保険診療報酬支払基金 財政調整事業部 企画調整課 |
記載例を表示する(PDF:44KB) |
| 2 | 被扶養者情報送付書・受領書（扶様式第2号）(Excel:46KB) |
|
9.介護保険
医療保険者用
| 様式名 | 使用目的 | 提出先 | 記載例 | |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 医療保険者新設等届（様式第9号）(Excel:135KB) |
|
社会保険診療報酬支払基金 財政調整事業部 徴収課 |
10.退職者医療
被用者保険等保険者用
| 様式名 | 使用目的 | 提出先 | 記載例 | |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 被用者保険等保険者新設等届（様式第6号）(Word:35KB) |
|
社会保険診療報酬支払基金 財政調整事業部 徴収課 |
|
| 2 | 退職者医療関係通知書等再発行申請書（綱様式第27号）(Excel:23KB) |
|
11.特定健康診査等の実施状況結果報告等
| 様式名 | 使用目的 | 提出先 | 記載例 | |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 特定健診・特定保健指導実績報告データ電子媒体送付書(Excel:31KB) |
|
社会保険診療報酬支払基金 事業統括部 業務管理課 | |
| 2 | 特定健診・特定保健指導実績報告データ暗号化ソフト請求書(Excel:30KB) |
|
||
| 3 | オンラインによる健診等実績報告データ及び随時提出届出書(Excel:31KB) |
|
12.委託金現在高証明書発行依頼書
| 様式名 | 使用目的 | 提出先 | 記載例 | |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 委託金現在高証明書発行依頼書(Excel:25KB) |
|
itakukin@ssk.or.jp
〒231-8346 |
記載例を表示(PDF:42KB) |