• 電子証明書を発行又は失効する場合に提出してください

• オンラインによる請求前資格確認を開始又は中止する前月の２０日までに提出してください

• 電子レセプトのＣＳＶ情報による請求及びレセプト電子データの提供を開始又は変更する場合、提供月の前々月の20日までに提出してください

• 電子レセプトのＣＳＶ情報による請求について中止する場合、請求中止月の前々月の２０日までに提出してください

• 電子証明書を発行又は失効する場合に提出してください

• オンラインによる再審査等請求を開始する場合、オンラインによる再審査等請求を開始する一か月前までに提出してください

• 再審査の請求を行う場合に提出してください

再審査等請求書(電子媒体)(Word:18KB)

• 再審査の請求を電子媒体で行う場合に提出してください

• テスト用電子媒体等を送付する場合に提出してください

出産育児一時金等連名簿（機械様式第13032号）(Excel:34KB)　見方

出産育児一時金等請求県別内訳（機械様式第13026号）(PDF:94KB)　見方

出産育児一時金等請求内訳書（機械様式第13098号）(PDF:129KB)　見方

出産育児一時金等過誤申出書(Word:23KB)

• 請求のあった出産育児一時金等代理申請・受取請求書（専用請求書）について過誤申出を行う場合、出産育児一時金等過誤依頼書に添えて提出してください

出産育児一時金等過誤依頼書(Excel:16KB)

• 請求のあった出産育児一時金等代理申請・受取請求書（専用請求書）の過誤調整を依頼する場合、該当者1件ごとに提出してください

出産育児一時金等返付依頼書
出産育児一時金等返付書(Word:17KB)

• すでに送付済みの出産育児一時金等代理申請・受取請求書（専用請求書）の返付を依頼する出産育児一時金等返付依頼書です
• 支払基金から出産育児一時金等代理申請・受取請求書（専用請求書）の返付依頼が行われた場合、出産育児一時金等返付書を作成し提出してください

出産育児一時金等連名簿（機械様式第13032号）(Excel:34KB)　見方

出産育児一時金等請求県別内訳（機械様式第13026号）(PDF:94KB)　見方

出産育児一時金等請求内訳書（機械様式第13098号）(PDF:129KB)　見方

出産育児一時金等払込請求書(PDF:327KB)　見方

出産育児一時金等の電子媒体申込書(Excel:16KB)

• 出産育児一時金等を記録した電子媒体を希望する場合に提出してください

出産育児一時金等過誤申出書(Word:23KB)

• 請求のあった出産育児一時金等代理申請・受取請求書（専用請求書）について過誤申出を行う場合、出産育児一時金等過誤依頼書に添えて提出してください

出産育児一時金等過誤依頼書(Excel:16KB)

• 請求のあった出産育児一時金等代理申請・受取請求書（専用請求書）の過誤調整を依頼する場合、該当者1件ごとに提出してください

出産育児一時金等返付依頼書
出産育児一時金等返付書(Word:17KB)

• すでに送付済みの出産育児一時金等代理申請・受取請求書（専用請求書）の返付を依頼する出産育児一時金等返付依頼書です
• 支払基金から出産育児一時金等代理申請・受取請求書（専用請求書）の返付依頼が行われた場合、出産育児一時金等返付書を作成し提出してください

出産育児一時金等連名簿（機械様式第13032号）(Excel:34KB)　見方

出産育児一時金等請求県別内訳（機械様式第13026号）(PDF:94KB)　見方

出産育児一時金等払込請求書(PDF:327KB)　見方

出産育児一時金等の電子媒体申込書(Excel:16KB)

• 出産育児一時金等を記録した電子媒体を希望する場合にに提出してください

出産育児一時金等過誤申出書(Word:23KB)

• 請求のあった出産育児一時金等代理申請・受取請求書（専用請求書）について過誤申出を行う場合、出産育児一時金等過誤依頼書に添えて提出してください

出産育児一時金等過誤依頼書(Excel:16KB)

• 請求のあった出産育児一時金等代理申請・受取請求書（専用請求書）の過誤調整を依頼する場合、該当者1件ごとに提出してください

出産育児一時金等返付依頼書
出産育児一時金等返付書(Word:17KB)

• すでに送付済みの出産育児一時金等代理申請・受取請求書（専用請求書）の返付を依頼する出産育児一時金等返付依頼書です
• 支払基金から出産育児一時金等代理申請・受取請求書（専用請求書）の返付依頼が行われた場合、出産育児一時金等返付書を作成し提出してください

• 保険者が新たに設立された場合、保険者に合併若しくは分割等があった場合又は保険者の名称若しくは所在地等に変更があった場合に提出してください

• 特定健診・特定保健指導の費用決済等について支払基金を代行機関として利用する場合に提出してください

• 特定健診・特定保健指導に関する届け出内容の変更を行う場合に、変更の前月の20日までに提出してください

記載例を表示する(PDF:175KB)

• 電子証明書を発行又は失効する場合に提出してください

• 特定健診・特定保健指導データについて、電子媒体により返戻等を行う際に提出してください

• 特定健診・特定保健指導の費用決済等について支払基金を代行機関として利用する場合に保険者で発行した受診券の情報を提出してください

• 特定健診・特定保健指導の費用決済等について支払基金を代行機関として利用する場合に保険者で発行した利用券の情報を提出してください

• 特定健診・特定保健指導の費用決済等について支払基金を代行機関として利用する場合に保険者で発行したセット券の情報を提出してください

• 高齢者の医療の確保に関する法律第138条に基づく被扶養者情報の提供を行う場合に提出してください

社会保険診療報酬支払基金　財政調整事業部　企画調整課

• 被扶養者情報送付書・受領書です

• 医療保険者が新たに設立された場合、医療保険者に合併若しくは分割等があった場合又は医療保険者の名称若しくは所在地等に変更があった場合に提出してください

社会保険診療報酬支払基金　財政調整事業部　徴収課

• 介護保険関係通知書等再発行申請書です

• 拠出金省令第15条において準用する高齢者の医療の確保に関する法律による保険者の前期高齢者交付金等の額の算定等に関する省令第45条の規定に基づき、保険者の新設、合併、分割等により異動があった場合に提出し、14日以内に提出してください

社会保険診療報酬支払基金　財政調整事業部　徴収課

• 退職者医療関係通知書等再発行を行う場合の申請書です

• 退職者医療関係通知書等再発行を行う場合の申請書です

社会保険診療報酬支払基金　財政調整事業部　交付課

• 特定健診・特定保健指導実績報告データについて、電子媒体により報告する際に提出してください

• 特定健診・特定保健指導実績報告データ暗号化ソフトが必要な際に提出してください

• 健診等実績報告データ提出及び特定健診情報の随時提出等をオンラインで行う場合に提出してください

• 委託金現在高証明書の発行を希望する場合に提出してください

• 電子メールにより依頼する場合

　　 itakukin@ssk.or.jp

• 郵送により依頼する場合

　〒231-8346
　神奈川県横浜市中区山下町34
　社会保険診療報酬支払基金
　横浜オフィス　委託金担当