保険者の方
1.オンライン請求システム
| 様式名 | 使用目的 | 提出先 | 記載例 | |
|---|---|---|---|---|
| 1 |  電子証明書発行等依頼書（保険者）(Word:72KB) |
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保険者が所在する都道府県の審査委員会事務局 |
※「電子情報処理組織の使用による再審査の申出への移行に係るやむを得ない場合の届出」に関しては、返戻再請求及び再審査申出のオンライン化に関するお知らせから届出用紙をダウンロードして提出してください。
2.オンラインによる請求前の資格確認
| 様式名 | 使用目的 | 提出先 | 記載例 | |
|---|---|---|---|---|
| 1 | オンラインによる請求前資格確認（開始・中止）届出書(Word:32KB) |
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保険者が所在する都道府県の審査委員会事務局 | 記載例(PDF:141KB) |
3.レセプト電子データ提供
| 様式名 | 使用目的 | 提出先 | 記載例 | |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 電子レセプトのCSV情報による請求申出書 兼 レセプト電子データ提供申出書(Excel:554KB) |
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保険者が所在する 都道府県の審査委員会事務局 | |
| 2 | 訪問看護電子レセプトのレセプトデータ「画像＋テキスト」提供申出書(Word:38KB) |
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| 3 | 電子レセプトのCSV情報による請求中止申出書(Word:34KB) |
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| 4 | 電子証明書発行等依頼書（保険者）(Word:72KB) |
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4.再審査
| 様式名 | 使用目的 | 提出先 | 記載例 | |
|---|---|---|---|---|
| 1 | オンラインによる再審査等請求開始届(Word:29KB) |
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保険者が所在する 都道府県の審査委員会事務局 | 記載例(PDF:89KB) |
| 2 | 再審査等請求書（資格関係等）(Word:27KB) |
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| 3 | 再審査等請求書（診療内容・事務上）(Word:22KB) |
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| 4 | 再審査等請求書（調剤報酬請求についての審査請求書）(Word:22KB) |
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| 5 |
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| 6 | テスト用電子媒体等送付書(Word:24KB) |
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5.出産育児一時金等帳票
協会けんぽ用
| 様式名 | 使用目的 | 提出先 | 記載例 | |
|---|---|---|---|---|
| 1 | ||||
| 2 | ||||
| 3 | ||||
| 4 |
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保険者が所在する 都道府県の審査委員会事務局 | ||
| 5 |
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| 6 |
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共済組合用
| 様式名 | 使用目的 | 提出先 | 記載例 | |
|---|---|---|---|---|
| 1 | ||||
| 2 | ||||
| 3 | ||||
| 4 | ||||
| 5 |
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保険者が所在する 都道府県の審査委員会事務局 | ||
| 6 |
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| 7 |
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| 8 |
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健保組合用
| 様式名 | 使用目的 | 提出先 | 記載例 | |
|---|---|---|---|---|
| 1 | ||||
| 2 | ||||
| 3 | ||||
| 4 | ||||
| 5 |
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保険者が所在する 都道府県の審査委員会事務局 | ||
| 6 |
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| 7 |
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| 8 |
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6.高齢者医療制度
| 様式名 | 使用目的 | 提出先 | 記載例 | |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 保険者新設等届書（前期様式第11号） |
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社会保険診療報酬支払基金 |
※保険者の名称、所在地及び電話番号に変更が生じた場合は、別途手続きが必要となりますので各審査委員会事務局へ連絡願います。
7.特定健診・特定保健指導
| 様式名 | 使用目的 | 提出先 | 記載例 | |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 特定健診・特定保健指導に関する保険者届(Excel:111KB) |
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保険者が所在する 都道府県の審査委員会事務局 | 記載例(PDF:190KB) |
| 2 | 特定健診・特定保健指導に関する保険者変更届(Excel:65KB) |
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（注）令和4年2月7日より項番1及び2の様式の「押印」欄を廃止いたしました。
オンライン請求システムを利用する場合の届出
| 様式名 | 使用目的 | 提出先 | 記載例 | |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 電子証明書発行等依頼書（保険者）(Word:72KB) |
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保険者が所在する 都道府県の審査委員会事務局 |
その他の届出
| 様式名 | 使用目的 | 提出先 | 記載例 | |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 特定健診・特定保健指導データに係る電子媒体送付書(Word:48KB) |
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保険者が所在する 都道府県の審査委員会事務局 | |
| 2 | 受診券情報登録票(Excel:67KB) |
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| 3 | 利用券情報登録票(Excel:68KB) |
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| 4 | セット券情報登録票(Excel:71KB) |
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（注）令和4年2月7日より項番1の様式の「押印」欄を廃止いたしました。
8.被扶養者情報
| 様式名 | 使用目的 | 提出先 | 記載例 | |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 高齢者の医療の確保に関する法律第138条に基づく被扶養者情報の提供（扶様式第1号）(Excel:96KB) |
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社会保険診療報酬支払基金 財政調整事業部 企画調整課 |
記載例(PDF:44KB) |
| 2 | 被扶養者情報送付書・受領書（扶様式第2号）(Excel:46KB) |
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9.介護保険
医療保険者用
| 様式名 | 使用目的 | 提出先 | 記載例 | |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 医療保険者新設等届（様式第9号） |
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社会保険診療報酬支払基金 |
10.特定健康診査等の実施状況結果報告等
| 様式名 | 使用目的 | 提出先 | 記載例 | |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 特定健診・特定保健指導実績報告データ電子媒体送付書(Excel:31KB) |
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社会保険診療報酬支払基金 分析評価部 統計情報課 | |
| 2 | 特定健診・特定保健指導実績報告データ暗号化ソフト請求書(Excel:30KB) |
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社会保険診療報酬支払基金 事業統括部 | |
| 3 | オンラインによる健診等実績報告データ及び随時提出届出書(Excel:31KB) |
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11.委託金現在高証明書発行依頼書
| 様式名 | 使用目的 | 提出先 | 記載例 | |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 委託金現在高証明書発行依頼書(Excel:25KB) |
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itakukin@ssk.or.jp
〒231-8346 |
記載例(PDF:42KB) |
12.再審査請求結果の都道府県間差異に関する可視化レポーティング依頼用紙
| 様式名 | 使用目的 | 提出先 | 依頼方法 | |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 再審査請求結果の都道府県間差異に関する可視化レポーティングの依頼用紙(Word:32KB) |
再審査請求結果の都道府県間差異について、可視化レポーティングを依頼する場合に提出してください。 |
医科・DPC
〒105-0004 |
再審査請求結果の都道府県間差異に関する可視化レポーティングの依頼方法(PDF:291KB) |