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保険者の方

最終更新日:2019年6月10日

1.オンライン請求システム

 

様式名

使用目的

提出先

記載例

1 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。電子証明書(発行・失効)依頼書(保険者)(Word:37KB)
  • 電子証明書を発行又は失効する場合に提出してください
保険者が所在する社会保険診療報酬支払基金  

2.オンラインによる請求前の資格確認

  様式名 使用目的 提出先 記載例
1 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。オンラインによる請求前資格確認(開始・中止)届出書(Word:78KB)
  • オンラインによる請求前資格確認を開始又は中止する前月の20日までに提出してください
保険者が所在する社会保険診療報酬支払基金 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。記載例を表示(PDF:351KB)

3.レセプト電子データ提供

 

様式名

使用目的

提出先

記載例

1 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。電子レセプトのCSV情報による請求申出書 兼 レセプト電子データ提供申出書(Excel:40KB)
  • 電子レセプトのCSV情報による請求及びレセプト電子データの提供を開始又は変更する場合、提供月の前々月の20日までに提出してください
保険者が所在する社会保険診療報酬支払基金  
2 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。電子レセプトのCSV情報による請求中止申出書(Word:28KB)
  • 電子レセプトのCSV情報による請求について中止する場合、請求中止月の前々月の20日までに提出してください
 
3 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。電子証明書(発行・失効)依頼書(Word:37KB)
  • 電子証明書を発行又は失効する場合に提出してください
 

4.再審査

 

様式名

使用目的

提出先

記載例

1 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。オンラインによる再審査等請求開始届(Word:59KB)
  • オンラインによる再審査等請求を開始する場合、オンラインによる再審査等請求を開始する一か月前までに提出してください
保険者が所在する社会保険診療報酬支払基金 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。記載例を表示する(PDF:123KB)
2 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。再審査等請求書(資格関係等)(Word:19KB)
  • 再審査の請求を行う場合に提出してください
 
3 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。再審査等請求書(診療内容・事務上)(Word:15KB)  
4 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。再審査等請求書(調剤報酬請求についての審査請求書)(Word:16KB)  
5

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。再審査等請求書(電子媒体)(Word:18KB)

  • 再審査の請求を電子媒体で行う場合に提出してください

 
6 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。テスト用電子媒体等送付書(Word:33KB)
  • テスト用電子媒体等を送付する場合に提出してください
 

5.出産育児一時金等帳票

協会けんぽ用


様式名 使用目的 提出先 記載例
1

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。出産育児一時金等連名簿(機械様式第13032号)(Excel:34KB) 見方

     
2

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。出産育児一時金等請求県別内訳(機械様式第13026号)(PDF:94KB) 見方

     
3

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。出産育児一時金等請求内訳書(機械様式第13098号)(PDF:129KB) 見方

     
4

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。出産育児一時金等過誤申出書(Word:23KB)

  • 請求のあった出産育児一時金等代理申請・受取請求書(専用請求書)について過誤申出を行う場合、出産育児一時金等過誤依頼書に添えて提出してください
保険者が所在する社会保険診療報酬支払基金  
5

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。出産育児一時金等過誤依頼書(Excel:16KB)

  • 請求のあった出産育児一時金等代理申請・受取請求書(専用請求書)の過誤調整を依頼する場合、該当者1件ごとに提出してください
 
6

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。出産育児一時金等返付依頼書
出産育児一時金等返付書(Word:17KB)

  • すでに送付済みの出産育児一時金等代理申請・受取請求書(専用請求書)の返付を依頼する出産育児一時金等返付依頼書です
  • 支払基金から出産育児一時金等代理申請・受取請求書(専用請求書)の返付依頼が行われた場合、出産育児一時金等返付書を作成し提出してください
 

共済組合用


様式名 使用目的 提出先 記載例
1

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。出産育児一時金等連名簿(機械様式第13032号)(Excel:34KB) 見方

     
2

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。出産育児一時金等請求県別内訳(機械様式第13026号)(PDF:94KB) 見方

     
3

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。出産育児一時金等請求内訳書(機械様式第13098号)(PDF:129KB) 見方

     
4

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。出産育児一時金等払込請求書(PDF:46KB) 見方

     
5

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。出産育児一時金等の電子媒体申込書(Excel:16KB)

  • 出産育児一時金等を記録した電子媒体を希望する場合に提出してください
保険者が所在する社会保険診療報酬支払基金  
6

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。出産育児一時金等過誤申出書(Word:23KB)

  • 請求のあった出産育児一時金等代理申請・受取請求書(専用請求書)について過誤申出を行う場合、出産育児一時金等過誤依頼書に添えて提出してください
 
7

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。出産育児一時金等過誤依頼書(Excel:16KB)

  • 請求のあった出産育児一時金等代理申請・受取請求書(専用請求書)の過誤調整を依頼する場合、該当者1件ごとに提出してください
 
8

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。出産育児一時金等返付依頼書
出産育児一時金等返付書(Word:17KB)

  • すでに送付済みの出産育児一時金等代理申請・受取請求書(専用請求書)の返付を依頼する出産育児一時金等返付依頼書です
  • 支払基金から出産育児一時金等代理申請・受取請求書(専用請求書)の返付依頼が行われた場合、出産育児一時金等返付書を作成し提出してください
 

健保組合用


様式名 使用目的 提出先 記載例
1

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。出産育児一時金等連名簿(機械様式第13032号)(Excel:34KB) 見方

     
2

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。出産育児一時金等請求県別内訳(機械様式第13026号)(PDF:94KB) 見方

     
3

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。出産育児一時金等請求内訳書(機械様式第13098号)(PDF:129KB) 見方

     
4

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。出産育児一時金等払込請求書(PDF:46KB) 見方

     
5

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。出産育児一時金等の電子媒体申込書(Excel:16KB)

  • 出産育児一時金等を記録した電子媒体を希望する場合にに提出してください
保険者が所在する社会保険診療報酬支払基金  
6

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。出産育児一時金等過誤申出書(Word:23KB)

  • 請求のあった出産育児一時金等代理申請・受取請求書(専用請求書)について過誤申出を行う場合、出産育児一時金等過誤依頼書に添えて提出してください
 
7

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。出産育児一時金等過誤依頼書(Excel:16KB)

  • 請求のあった出産育児一時金等代理申請・受取請求書(専用請求書)の過誤調整を依頼する場合、該当者1件ごとに提出してください
 
8

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。出産育児一時金等返付依頼書
出産育児一時金等返付書(Word:17KB)

  • すでに送付済みの出産育児一時金等代理申請・受取請求書(専用請求書)の返付を依頼する出産育児一時金等返付依頼書です
  • 支払基金から出産育児一時金等代理申請・受取請求書(専用請求書)の返付依頼が行われた場合、出産育児一時金等返付書を作成し提出してください
 

6.高齢者医療制度

 

様式名

使用目的

提出先

記載例

1 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。保険者新設等届書(前期様式11号)(Excel:71KB)
  • 保険者が新たに設立された場合、保険者に合併若しくは分割等があった場合又は保険者の名称若しくは所在地等に変更があった場合に提出してください
社会保険診療報酬支払基金 高齢者医療部 徴収交付課  

7.特定健診・特定保健指導

 

様式名

使用目的

提出先

記載例
1 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。特定健診・特定保健指導に関する保険者届(Excel:161KB)
  • 特定健診・特定保健指導の費用決済等について支払基金を代行機関として利用する場合に提出してください
保険者が所在する社会保険診療報酬支払基金 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。記載例を表示する(PDF:81KB)
2 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。特定健診・特定保健指導に関する保険者変更届(Excel:137KB)
  • 特定健診・特定保健指導に関する届け出内容の変更を行う場合に、変更の前月の20日までに提出してください

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。記載例を表示する(PDF:175KB)

オンライン請求システムを利用する場合の届出

 

様式名

使用目的

提出先

記載例

1 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。電子証明書(発行・失効)依頼書(Word:37KB)
  • 電子証明書を発行又は失効する場合に提出してください
保険者が所在する社会保険診療報酬支払基金  

その他の届出

 

様式名

使用目的

提出先

記載例

1 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。特定健診・特定保健指導データに係る電子媒体送付書(Word:33KB)
  • 特定健診・特定保健指導データについて、電子媒体により返戻等を行う際に提出してください
保険者が所在する社会保険診療報酬支払基金  
2 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。受診券情報登録票(Excel:43KB)
  • 特定健診・特定保健指導の費用決済等について支払基金を代行機関として利用する場合に保険者で発行した受診券の情報を提出してください
 
3 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。利用券情報登録票(Excel:44KB)
  • 特定健診・特定保健指導の費用決済等について支払基金を代行機関として利用する場合に保険者で発行した利用券の情報を提出してください
 
4 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。セット券情報登録票(Excel:47KB)
  • 特定健診・特定保健指導の費用決済等について支払基金を代行機関として利用する場合に保険者で発行したセット券の情報を提出してください
 

8.被扶養者情報

 

様式名

使用目的

提出先

記載例

1 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。高齢者の医療の確保に関する法律第138条に基づく被扶養者情報の提供(扶様式第1号)(Excel:96KB)
  • 高齢者の医療の確保に関する法律第138条に基づく被扶養者情報の提供を行う場合に提出してください
社会保険診療報酬支払基金 高齢者医療部 事業管理課 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。記載例を表示する(PDF:44KB)
2 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。被扶養者情報送付書・受領書(扶様式第2号)(Excel:46KB)
  • 被扶養者情報送付書・受領書です
 

9.介護保険

医療保険者用

 

様式名

使用目的

提出先

記載例

1 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。医療保険者新設等届(徴様式第9号)(Excel:120KB)
  • 医療保険者が新たに設立された場合、医療保険者に合併若しくは分割等があった場合又は医療保険者の名称若しくは所在地等に変更があった場合に提出してください
   
2 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。介護保険関係通知書等再発行申請書(綱様式第25号)(PDF:43KB)
  • 介護保険関係通知書等再発行申請書です
 

10.退職者医療

被用者保険等保険者用

  様式名

使用目的

提出先

記載例

1 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。被用者保険等保険者新設等届(徴様式第6号)(Word:26KB)
  • 拠出金省令第15条において準用する高齢者の医療の確保に関する法律による保険者の前期高齢者交付金等の額の算定等に関する省令第45条の規定に基づき、保険者の新設、合併、分割等により異動があった場合に提出し、14日以内に提出してください
   
2 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。退職者医療関係通知書等再発行申請書(綱様式第27号)(Excel:40KB)
  • 退職者医療関係通知書等再発行を行う場合の申請書です
 

都道府県・市町村用

 

様式名

使用目的

提出先

記載例

1 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。退職者医療関係通知書等再発行申請書(綱様式第27号)(Excel:40KB)
  • 退職者医療関係通知書等再発行を行う場合の申請書です
   

11.特定健康診査等の実施状況結果報告

 

様式名

使用目的

提出先

記載例

1 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。特定健診・特定保健指導実績報告データ電子媒体送付書(Excel:31KB)
  • 特定健診・特定保健指導実績報告データについて、電子媒体により報告する際に提出してください
社会保険診療報酬支払基金 高齢者医療部 事業管理課  
2 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。特定健診・特定保健指導実績報告データ暗号化ソフト請求書(Excel:30KB)
  • 特定健診・特定保健指導実績報告データ暗号化ソフトが必要な際に提出してください
 
3 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。オンラインによる健診等実績報告データの提出届出書(Excel:57KB)
  • 健診等実績報告データをオンラインにより提出する場合に提出してください
 

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