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オンラインによる返戻再請求のご案内ーオンライン請求を実施されている保険医療機関及び保険薬局の皆さまへー

 支払基金及び国保連合会では、レセプトのオンラインによる請求をされている保険医療機関及び保険薬局(以下「保険医療機関等」という。)の皆さまの更なる事務の効率化・負担軽減につながるよう、返戻再請求分についても、オンラインの活用に御理解、御協力をお願いしています。

 なお、現在、保険者等から「返戻」されたレセプトについて、保険医療機関等で新たに再作成された一次請求ファイルを使用して再請求レセプトを作成されることにより、既に審査決定(査定)された診療行為等が審査決定前(査定前)の請求内容により再請求されている事象が発生しております。
 新たに再作成されることにより、支払基金において返戻履歴の確認ができないため、「返戻」されたレセプトを再請求される場合は、必ず、返戻ファイルを使用して再請求レセプトを作成されるようお願いいたします。(「4 オンラインによる返戻再請求の留意事項」参照)

保険医療機関・薬局におけるオンライン請求等に係る関係通知等/リーフレット・周知資料等/経過措置に係る届出/問合せ等

返戻再請求のオンライン化に関する周知資料の掲載のご案内

オンライン請求を行う保険医療機関・薬局におかれましては、厚生労働省通知に基づき、毎月のオンライン請求に併せ、令和5年4月以降に行う返戻再請求も、診療・調剤年月にかかわらず、原則、オンラインにより請求することとされております。
オンライン請求を行う保険医療機関・薬局に対する返戻レセプトについては、現在、郵送(紙返戻)とオンライン請求システムを介した方法(返戻ファイル)により送付していますが、令和6年9月末に、審査支払機関からの紙返戻の送付が終了します。
このため、返戻レセプトの再請求については、令和6年10月以降、オンライン請求システムからダウンロードした返戻レセプト及び再審査等返戻レセプトによるオンライン返戻再請求を実施いただく必要があります。
※ 紙のみで送付される返戻レセプトについては、10月以降も引き続き紙による返戻再請求を行っていただくこととなります。
上記を見据え、この度、オンライン請求を行う保険医療機関・薬局におけるオンライン返戻再請求の実施に役立てられるよう、厚生労働省において周知広報資料が作成されています。
ぜひご参考いただき、オンライン返戻再請求の実施を進めていただきますようお願いいたします。
保険医療機関・薬局の皆様におかれましては、令和6年10月以降、返戻ファイルを用いてオンライン返戻再請求を実施できるよう、レセプトコンピュータのシステムベンダとの間で、システム改修の必要があるかどうか等について、事前によく相談し、ご準備いただきますようお願いいたします。
ご理解とご協力のほどよろしくお願いいたします。

1 オンライン請求保険医療機関等のレセプトの請求状況

 令和5年9月処理におけるオンライン請求を実施している保険医療機関等から支払基金へ請求された紙レセプトは、約21万件です。
 この紙レセプトの多くは、返戻再請求のレセプトが占めています。

オンライン請求保険医療機関等のレセプト請求状況(令和5年9月処理(支払基金))
点数表 保険医療機関等数 レセプト件数
電子レセプト 紙レセプト
医科

80,019

49,065,021 165,297
歯科

28,591

7,471,553 16,933
調剤

59,700

35,441,441 31,107
合計

168,310

91,978,015 213,337

2 オンラインによる返戻レセプトのダウンロードの状況

 支払基金及び国保連合会からオンライン請求を実施されている保険医療機関等への返戻レセプト(電子レセプト)は、紙による送付と併せオンラインからCSV形式のデータでダウンロードできます。
 しかしながら、返戻レセプトをオンラインでダウンロードされている保険医療機関等は、まだ一部に限られている状況です。

返戻レセプトのダウンロードの状況(機関数)(令和5年9月処理(支払基金))
点数表 合計

ダウンロード実施

ダウンロード

未実施 未実施率
医科 48,444

38,989

9,455

19.5%
歯科

15,012

12,057

2,955 19.7%
調剤

25,462

22,611

2,851

11.2%
合計

88,918

73,657

15,261

17.2%

※ 再審査等請求の返戻は含まれない。

3 オンラインによる返戻再請求のメリット

メリット1 電子レセプトとしての一元管理

 オンラインからダウンロードした返戻レセプトをオンラインで請求することで、電子レセプトとして一元的な管理が可能となります。

メリット2 セキュリティの強化

 暗号化通信を行う上に安全性が確保されたネットワーク回線を使用するため、紙媒体による請求における搬送時の破損や紛失の問題がなくなります。

メリット3 ASPサービス

 事務的な記録誤り等により返戻となるエラーをチェックできます。
 また、当月のうち(12日まで)にエラーを訂正し再提出することができます。

≪オンラインによる返戻再請求を実施する際の注意点≫

  • 返戻レセプトの修正

 ご使用のレセプトコンピュータにダウンロードした返戻レセプトを修正する機能がレセプトコンピュータに搭載されているかご確認ください。
 なお、ダウンロードした返戻レセプトの修正方法は、レセプトコンピュータにより異なるため、操作手順書をご確認ください。

  • 紙レセプトの返戻

 保険医療機関等から紙レセプトにより請求されたレセプトの返戻及び保険者からの紙レセプトによる再審査等請求の返戻は、オンラインからダウンロードできませんので、支払基金及び国保連合会から送付される紙レセプトを修正の上、再請求してください。

4 オンラインによる返戻再請求の留意事項

 保険者等からの資格関係に係る返戻や、保険医療機関等からの取下げによる返戻のうち、請求点数に異動があったレセプトについては、審査決定されているため診療行為等の修正や追記はできません。
 なお、審査結果(査定)に対して申出がある場合は、保険医療機関等からの再審査請求で対応するようお願いいたします。
 また、再審査返戻レセプトを再請求される際は、新たにレセプトを作成せずに、必ず再審査等返戻ファイルを使用して再請求レセプトを作成されるようお願いいたします。

返戻レセプトのダウンロード及びオンラインによる返戻再請求の方法

「支払基金ホームページ」
トップページ→診療報酬の請求支払→レセプト電算処理システム→保険医療機関・保険薬局の皆様へ→ダウンロード情報→オンライン請求システム操作手順書をご覧いただくか、
「オンライン請求システムヘルプデスク」
フリーダイヤル
電話:0120-60-7210
までお問い合わせください。

詳しくは、システム部レセ電システム課 TEL: 03-6865-4604 または mail:新規ウインドウで開きます。system05@ssk.or.jpへお問い合わせください。

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