保険医療機関・保険薬局に係るオンライン請求

保険医療機関・保険薬局では、レセプト電算処理システムで請求するレセプトデータをオンライン請求で使用するパソコンに取込み、オンライン請求センタに送信します。送信用のソフトウエアは、支払基金から無償で配布されます。
支払基金では、保険医療機関・保険薬局からオンライン請求センタに送信されたレセプトデータを、Webサーバで受付け、既存のシステムに接続し、業務処理を行うこととなります。
支払基金で審査した結果は、増減点連絡書データ等として、Webサーバを介し保険医療機関・保険薬局へ配信します。
オンライン請求は、レセプト電算処理システムによるレセプトデータを送信する仕組みですから、保険医療機関・保険薬局は、前提としてレセプト電算処理システムを導入する必要があります。一方、現にレセプト電算処理システムで請求している保険医療機関・保険薬局については、レセコンの改造は必要ありません。

受付・事務点検ASPとは、保険医療機関・保険薬局が支払基金の事務点検プログラムを利用して、患者氏名の記録漏れなど事務的な誤りがあるレセプトを事前に確認でき、速やかな修正を可能とするサービスです。
これにより、保険医療機関・保険薬局では、エラーを速やかに訂正し、当月のうちに訂正したレセプトを提出することができるようになり、支払基金としても業務処理の効率化が図られます。
また、支払基金では、エラーとなったレセプトのうち、資格関係のエラーについて、Web上でレセプトデータを訂正することができる機能を提供しています。

紙又は媒体による請求では、基本的に毎月9日までは土曜日・日曜日・祝日を除いた17時30分まで、10日は17時30分までの受付としていますが、オンライン請求では、休日を含めて毎月5日から7日は8時から21時まで、8日から10日は8時から24時まで、請求が可能となります。

オンライン請求では、受付・事務点検ASPの利用により、不備のあるレセプトデータを事前にチェックし、修正のうえ、当月のうち（12日まで）に請求することができます。

既存の請求では、紙レセプト又は電子レセプトが記録された電子媒体を支払基金へ搬送（窓口へ持参又は送付）しているため、搬送時における破損や紛失などの問題が起こりえましたが、オンライン請求ではセキュリティを確保したネットワーク回線を使用することから、安全に請求できます。

支払基金から送付する増減点連絡書については、保険医療機関・保険薬局で活用できるよう、従前からの紙による連絡書と併せてCSV形式のデータを提供します。
また、支払基金では、当月の診療（調剤）報酬の振込額をCSVファイル等で毎月15日頃に提供します。

返戻レセプト（再審査返戻レセプト）については、従前からの紙による送付と併せCSV形式のデータでもお返しします。
CSV形式のデータをレセコンに取り込み、訂正のうえ、翌月に請求することができます。
また、当該返戻レセプトに係る返戻内訳書についても、CSV形式のデータを提供します。

電子媒体による確認試験は、月に1回の実施ですが、オンライン請求の確認試験は、実施できる期間中（毎月5日から月末）は何度でも確認試験を実施することができます。

保険医療機関・保険薬局は、オンライン請求を開始する際、届出書類を支払基金へ提出します。
支払基金は、届出を毎月20日限りで取りまとめ、オンライン請求を行うための設定情報等を翌月の15日までに送付します。（電子証明書は、発送代行業者から「電子証明書発行通知書」が簡易書留で送付されます。）
保険医療機関・保険薬局は、これらの設定情報等を用いて、設定作業及び電子証明書のダウンロードを行います。
設定作業が終了後、ネットワークに繋がるかの導通試験を行い、届出の翌々月からオンライン請求が開始できます。
なお、確認試験は導通試験後、実施することができます。
また、オンライン請求を開始する際の届出については、「医療機関等向け総合ポータルサイト」からも申請が可能です。
＜医療機関等向け総合ポータルサイト＞
https://iryohokenjyoho.service-now.com/csm

厚生労働省のガイドラインに沿った、オンライン請求システムに係る安全対策の規程の策定が必要です。

ネットワーク上のなりすましを防止するため、審査支払機関の専用認証局が発行する電子証明書が必要です。
なお、電子証明書の取得には、発行事務コスト1,500円が必要です。

オンラインに参加するには、20日までに支払基金へ届出書類の提出が必要です。

オンライン請求に参加するために利用者が負担することとなる金額は利用者負担額見込（医療機関・薬局）のとおりです。
なお、金額の算出に当たっては、オンライン請求に必要な「（1）オンライン接続専用のパソコンを購入すること」、「（2）認証局が発行する電子証明書をパソコンにインストールすること」、「(3)審査支払機関が準備したネットワーク（IP-VPN回線）に接続するための回線を準備すること」に係る初期費用及び月額利用料について、見込まれるおおよその額を算出しております。

オンラインによる確認試験については、導入に係る届出等を提出し、パソコンの設定作業が終わりましたら、いつでも実施することができます。

レセプト作成システムベンダーが接続試験を行う場合には以下の手続きが必要です。

オンライン請求にあたっての操作手順書等は以下のとおりです。

ITを活用し、社会の要請に応える良質なサービス提供の一環として、平成22年6月よりオンライン請求を行っている保険医療機関（医科・歯科）及び保険薬局を対象にサービス開始しました。
また、令和6年8月よりオンライン請求を行っている訪問看護ステーションを対象にサービスを開始しました。
振込額明細データは、オンライン請求システムで保険医療機関等ごとの毎月の請求に対する支払額等の金額情報を配信しています。

オンラインによる一次請求返戻ファイル及び再審査等返戻ファイル並びに再請求ファイルに係る記録条件仕様

保険医療機関、保険薬局及び訪問看護ステーションは、支払基金の審査結果に異議がある場合、再審査請求を行うことができます。
また、保険請求した後に労災等への資格の変更があった場合等は、保険者等に対して明細書の取下げを行うこととなります。
再審査請求及び明細書の取下げについては、紙の「再審査等請求書」により請求する方法と、オンライン請求システムで提供している「医療機関再審査等請求ファイル作成ツール」を使用して再審査等請求ファイルを作成し、オンラインにより請求する方法があります。
オンラインによる再審査等請求を行う場合は、オンライン請求システムから「医療機関再審査等請求ファイル作成ツール」をダウンロードし、当該ツールにより現在の再審査等請求書に準じたデータを記録した再審査等請求ファイルを作成して、オンライン請求システムから送信します。
※訪問看護ステーションは紙の「再審査等請求書」により請求する方法のみとなります。

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